基本信息

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文档摘要

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PAGE3

登记事项变更《药品经营许可证》（连锁总部）

申请表

申请单位：(公章)

填报日期：年月日

填表说明

1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。

2、企业名称、经营地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市场监督管理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。

企业基本情况

企业名称

统一社会信用代码

经营地址

经营方式

企业联系人

联系电话

经营范围

仓库地址

受托储存配送

企业名称

受托储存配送

企业仓库地址

法定代表人

学历

药学技术职称

主要负责人

学历

药学技术职称

质量负责人

从事药品质量管理工作年限

学历

药学技术职称

质量管理部门

负责人

学历

药学技术职称

许可证号

效期

起止日期

药店总数

人员情况

职工

总数

从事质量管理\验收\养护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

从业

药师

驻店

药师

中药学专业

技术人员

其它经资格认定的药学技术人员

总部

药店

仓库面积

（㎡）

总建筑面积

常温库面积

阴凉库面积

验收养护室面积

冷库容积（m3）

营业场所及辅助办公用房（㎡）

营业用房

面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

法定代表人

主要负责人

质量负责人

申请变更事项情况

药品零售连锁企业下属药店基本情况

序号

药店名称

地址

企业法定代表人

主要

负责人

质量

负责人

许可证号

许可证

有效期

联系人及电话