摘要
Abstract
随着我国经济社会发展和居民健康意识提升，人民群众对优质医疗资源与创新药械的需求持续增长。党中央、国务院始终坚持以人民健康为中心，高度重视医药创新体系建设。然而，在人口老龄化加剧与医疗需求升级的双重压力下，单一依赖基本医保的支付模式已难以满足群众对高价创新疗法的多层次需求。在现有基本医保体系的基础上，建立包括商业健康保险、慈善援助基金等在内的多元支付体系成为破解创新药械可及性难题的关键路径。
创新药械对患者、医疗卫Th系统及社会均可以带来多重价值。目前，在社会医疗保险之外，形成了以市场化运作的商业健康险为主的有效降低个人自费负担的多元支付机制，主要包含惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、带病体特病特药保险及重疾险等。
报告选取美国、德国、英国、日本四大市场进行横向对比，提炼出其创新药械多元支付体系的三条核心规律：其一，除社会保险（保障）外，商业健康险均是各个市场创新药械多元支付方中最主要的支付主体；其二，在商保支付中，创新药械产业深度协同保险行业构建风险共担机制，提升商保支付效率和可持续性；其三，商保目录是连接保险行业和药企的重要纽带，有效管理了商保的成本和价格，是促成药企参与风险共担的抓手。
聚焦国内市场，报告提出我国创新药械多元支付体系仍面临结构性挑战。2024年预计创新药销售市场规模达1,620亿元，但支付结构失衡：医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%1。这一格局凸显出两个问题：一是基本医保对创新药械的支付只能“尽力而为、量力而行”；二是患者自费负担过重，商业健康险支付占比尚没有达到理想水平，导致这一问题的主要原因是商保在筹资端遭遇瓶颈。
当前，我国商业健康险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索：以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约45亿元，占比超过商业健康险支付的37%；高端医疗险通常不加限定对所有医疗费用提供保障，包括创新药械，支付规模合计约1亿元，占比1%；企业补充医疗险大部分未设置单独的特药责任或目录，支付规模合计约10亿元，占比8%；重疾险为给付型保障，它在被保险人确诊重疾后给付大额赔付，为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比47%；带病体特病特药保险
百分比已四舍五入，故总和不为100%。
面向特定患病群体，探索患者、保司及药企共担风险的支付模式，支付规模约9.6亿元，占比8%2。
除了商业保险外，多元支付的其他方式也在探索，如创新药械的免息金融分期支付方案等。
展望未来，我们从民众对创新药械的需求出发，预估到2035年我国创新药械市场规模将为1万亿元。商业健康险对创新药械的支付占比需达到44%，支付规模约为4,400亿元。
创新药械存在不同的支付主体，不同主体因各自的经营特征，以不同的形式为创新药械付费，我们称为创新药械的多元支付机制。构建创新药械的多元支付机制对患者、医疗卫Th系统及社会价值巨大。
百分比已四舍五入，故总和不为100%。
目录
摘要 1
研究背景与方法论 6
创新药械及多元支付机制的定义 7
研究背景 7
研究目标和方法 9
国际创新药械多元支付的实践 11
对国际实践的思考 12
中国创新药械总体支付结构 14
当前我国创新药械总体规模及支付结构 15
商业健康险对创新药械的支付潜力展望 16
国家政策积极支持创新药械多元支付机制建设 17
商业健康险对创新药械的支付现状及挑战 19
商业健康险的发展现状 20
商业健康险对创新药械的支付类型介绍 20
商业健康险对创新药械的支付现状 22
商业健康险支持创新药械支付的挑战 30
创新药械的多元支付案例 32
CAR-T多元支付实践 33
罕见病多元支付实践 34
AI在多元支付中的应用前景展望 36
商业健康险参与创新药械多元支付机制的中国路径探索 38
关于作者 42
中国创新药械多元支付白皮书（2025）6
中国创新药械多元支付白皮书（2025）
6
创新药械及多元支付机制的定义
创新药械的定义
本报告研究的创新药械范围为：（1）在中国仍处于专利期内的药品，主要包括化学药、Th物制品，不含中成药等其他；（2）符合“核心技术发明专利权及其他知识产权权属清晰、国内首创且技术水平国际领先、前期研究已完成且数据完整可追溯”等特征的创新医疗器械。
多元支付机制的定义
多元支付机制是指，根据资金来源不同，由不同支付主体采用不同的支付模式来共同承担医疗费用所形成的体系和机制。