?一、督查目的
通过对中医科管理与持续改进工作的全面督查，评估中医科的医疗服务质量、管理水平以及持续改进能力，发现存在的问题并提出改进建议，促进中医科不断提升医疗质量，保障患者安全，提高患者满意度。
二、督查依据
1.《医疗机构管理条例》
2.《中医医院管理评价指南（2017年版）》
3.相关法律法规及医院制定的各项规章制度
三、督查范围
中医科的医疗服务、人员管理、医疗质量管理、设备与物资管理、环境与安全管理等方面。
四、督查方法
1.文件审查：查阅中医科相关的管理制度、岗位职责、诊疗规范、质量控制记录、培训计划与记录等文件资料。
2.现场查看：实地查看中医科的诊疗环境、设备设施、药品管理、医疗废物处理等情况。
3.人员访谈：与中医科医护人员、管理人员、患者及家属进行访谈，了解工作流程执行情况、服务态度、患者满意度等。
4.数据分析：分析中医科的医疗数据，如门诊量、住院人数、治愈率、好转率、并发症发生率等，评估医疗质量和工作效率。
五、督查内容及标准
（一）科室管理
1.组织管理
-科室设置合理：有独立的中医诊断室、治疗室、病房（如有）等，布局符合卫生学要求。
-人员配备满足需求：中医类别执业医师、护士等人员数量及资质符合规定，医护比例合理。
-岗位职责明确：各级各类人员职责清晰，有具体的工作流程和质量标准。
2.制度建设
-建立健全各项规章制度：如医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、人员培训制度、药品管理制度、设备管理制度等，且严格执行。
-定期修订完善制度：根据法律法规、医院要求及实际工作情况，及时对制度进行修订，确保制度的有效性和适应性。
3.质量管理组织
-成立质量管理小组：由科主任担任组长，成员包括护士长、各医疗组组长等，定期开展质量管理活动。
-制定质量控制方案：明确质量控制指标、控制方法、责任人及整改措施，对医疗质量进行全程监控。
（二）医疗服务
1.诊疗规范执行
-严格遵循中医诊疗规范：对中医疾病的诊断、辨证、治疗等环节，按照国家及行业标准进行，有完整的病历记录，体现中医特色。
-合理使用中药：中药饮片的采购、验收、储存、调剂等环节符合规定，严格遵循中药炮制规范，辨证论治合理使用中成药和中药注射剂。
2.医疗技术水平
-开展中医特色技术：具备多种中医特色治疗技术，如针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏蒸等，技术操作规范，疗效确切。
-新技术新项目开展：有新技术新项目开展计划和风险评估，按照规定程序申报和审批，开展过程中严格遵循相关技术规范。
3.医患沟通
-重视医患沟通：医护人员主动与患者沟通，介绍病情、治疗方案、注意事项等，耐心解答患者疑问，沟通记录完整。
-患者满意度较高：定期开展患者满意度调查，患者对医疗服务的满意度达到[X]%以上。
（三）人员管理
1.人员资质
-医护人员具备相应资质：中医类别执业医师需取得执业医师资格证书并注册在本机构，护士需取得护士执业证书并注册。
-定期进行资质审核：确保人员资质符合要求，无超范围执业等违规行为。
2.人员培训
-制定培训计划：根据科室业务发展和人员需求，制定年度培训计划，包括中医理论知识、临床技能、医疗安全等方面的培训内容。
-组织实施培训：按照培训计划开展培训活动，培训形式多样，如学术讲座、病例讨论、技能操作培训等，有培训记录和考核结果。
-支持人员参加学术交流：鼓励医护人员参加国内外学术会议和培训，了解学科前沿知识和新技术，不断提升业务水平。
3.绩效考核
-建立绩效考核制度：制定科学合理的绩效考核方案，从医疗质量、工作效率、服务态度、科研教学等方面对医护人员进行考核。
-考核结果与薪酬、晋升等挂钩：充分发挥绩效考核的激励作用，调动医护人员的工作积极性。
（四）医疗质量管理
1.质量指标监控
-定期收集分析质量指标数据：如门诊诊断符合率、住院治愈率、好转率、中医治疗率、中药饮片处方合格率等，对数据变化趋势进行分析，及时发现问题并采取改进措施。
-质量指标达到规定要求：各项质量指标符合《中医医院管理评价指南（2017年版）》及医院制定的标准。
2.病历质量
-病历书写规范：中医病历书写符合《中医病历书写基本规范》要求，内容完整、准