二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险因素推荐证据等级AF对伴有持续性或阵发性AF的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用剂量调整（目标INR=2.5，范围2.0~3.0）华法林进行抗凝治疗ClassI,LevelA对于不能接受口服抗凝治疗的患者，推荐给予阿司匹林325mg/dClassI,LevelA中国脑血管病防治指南第31页，共42页，星期日，2025年，2月5日二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险因素推荐证据等级风湿性二尖瓣病变对伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，无论是否存在AF，长期华法林治疗（目标INR=2.5，范围2.0~3.0）都是合适的ClassIIa,LevelC不应在华法林基础上常规加用抗血小板药以避免额外的出血风险ClassⅢ,LevelC对于伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，无论是否存在AF，如在服用华法林期间仍然出现复发性栓塞，建议加用阿司匹林81mg/dClassIIa,LevelC中国脑血管病防治指南第32页，共42页，星期日，2025年，2月5日脑栓塞急性期的抗凝治疗第33页，共42页，星期日，2025年，2月5日StudiesRef.#MedicationsControlPt#BenefitRetrospectiveDukeatal.1986IVheparinPlacebo225NoTOASTJAMA1998IVdanaparoidPlacebo1268NoHAESTLancet2000SQdalteparinASA449NoTAISTLancet2001SQTinzaparinASA1486NoISTLancet1997SQheparinASA/placebo19435NoTOPASStroke2001SQcertoparinDosing404NoFISS?NEJM1995SQnadroparinPlacebo?312YesFISS-bisCerebrovascularDis1998SQnadroparinPlacebo766NoLargearteryocclusivedisease?LancetNeurol.2007?SQnadroparinASA353NoCardioembolicStroke(Meta-Analysis)Paciaronietal.Stroke2007HeparinorLMWHPlacebo4624NoTheeffectsofEmergentAnticoagulationonAcuteIschemicStroke第34页，共42页，星期日，2025年，2月5日心源性栓塞与抗凝治疗急性栓塞性卒中肝素试验（HeparininAcuteEmbolicStrokeTrial，HAEST）结果提示急性期抗凝治疗没有可证实的整体获益AF患者脑栓塞后易出现早期出血性转化，抗凝更容易诱发严重的颅内出血BergeE,etal.Lancet2000;355(9211):1205--1210第35页，共42页，星期日，2025年，2月5日心源性栓塞与抗凝治疗快速抗凝预防缺血性损伤试验（RAPID）平均治疗开始为6小时，接近了某些溶栓临床试验的时间窗，但是仅入选了67例即中止对于这一小部分病例的分析提示，90天时的mRS评分抗凝组没有优势，与阿司匹林相比，抗凝组卒中复发率有减少趋势，但没有达到统计学上的显著性差异（P=0.71）ChamorroA.cerebrovascDis2005;第36页，共42页，星期日，2025年，2月5日不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。但如果其他资料证实早期抗凝治疗对大动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效，该建议将会改变。AHA指南(2007)第37页，共42页，星期日，2025年，2月5日中国脑血