护理不良事件警示教
育
汇报人：XXX2024-01-26
·引言
目录·护理不良事件案例分析·护理不良事件原因分析·护理不良事件预防措施
目录
·护理不良事件处理流程
·护理不良事件警示教育意义
引言01
引言
01
目的和背景
提高护理人员对不良事件的认知和重视程度
通过警示教育，使护理人员充分认识到不良事件的危害性和重要性，增强防范意识。
促进护理质量的持续改进
通过分析不良事件的原因和教训，提出改进措施，不断完善护理流程和规范，提高护理质量。
保障患者安全
减少和避免不良事件的发生，降低患者受到伤害的风险，保障患者的安全。
定义和分类
·
·定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
定义和分类
01分类
根据不良事件的性质和后果，可分为以下几类
02隐患事件
由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未发展至不良后果的情况。
03无伤害事件
事件发生在患者身上，但是没有造成任何的伤害
定义和分类
中度伤害事件需额外的探视、评估或观察，但仅需
中度伤害事件
需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍
微的处理或观察，如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
极重度伤害事件造成患者永久残障或永久功能障碍。
极重度伤害事件
造成患者永久残障或永久功能障碍。
除需要额外的探视、评估或观察外，
还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
护理不良事件案例分析02
护理不良事件案例分析
02
案例一：跌倒事件
·事件描述：患者李某，78岁，因脑梗死导致左侧肢体偏瘫入院。在无人陪护的情况下，患者夜间从床上跌落至地面，导致右侧髋部骨折。
案例一：跌倒事件
护理评估不足
未充分评估患者的跌倒风险，未采取相应预防措施。
巡视不到位
夜间护士巡视不及时，未能及时发现患者跌落。
·安全设施不完善：病床未配备护栏，地面湿滑无防滑措施案例一：跌倒事件
·安全设施不完善：病床未配备护栏，地面湿滑无防滑措施
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