基本信息

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文档摘要

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《XX省实行备案制管理医疗技术目录（202X年版）》在列医疗技术临床应用情况备案表

医疗技术名称

同种异体皮移植术

应用起始时间

202X.6

医疗机构名称

XX市XX中医院

等级

一级□二级□三级R

甲等R乙等□

类别

中医

批文

无

相应诊疗科目

骨科

应用科室

骨伤三、九、十科

是否通过本机构医学伦理审查

√

应用例次

X

准予应用人员及职称和执业范围

X副主任医师骨科骨伤六科主任

X主治医师临床医学

X主治医师临床医学

X主治医师临床医学

X主治医师临床医学

X主治中医师中医

X医师临床医学

设备、设施和其他辅助条件

CT、MRI、彩超等

我院承诺：

按照国家卫生计生委和省卫生计生委下发的相关医疗技术临床应用管理规范，经自我对照评估符合所规定的条件，并保证严格按照相关技术管理规范要求开展临床应用。

法定代表人或者主要负责人（签字）：时间：202X年X月X日医疗机构（盖章）

核发医疗机构执业许可证部门意见：

时间：盖章

设区市卫生计生行政部门意见：

时间：盖章

省卫生计生委意见：

时间：盖章

备注：1.“医疗技术名称”请填写《XX省实行备案制管理医疗技术目录（202X版）》中所列名称；2.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；3.“批文”是指相应卫生计生行政部门审批的文件名及文号，未经审批填“无”；4.“相应诊疗科目”请填写依据该项医疗技术管理规范要求所需，并已获卫生计生行政部门批准登记的诊疗科目；5.“是否通过本机构医学伦理审查”、“设备、设施和其他辅助条件”请对照相应技术管理规范要求，填写实际情况；6.准予应用人员请填写执业地点在本单位的人员；7.本表按《XX省实行备案制管理医疗技术目录（202X版）》要求进行备案，各部门分别留存。