外科学;急性弥漫性腹膜炎;第25章急性弥漫性腹膜炎;病因：细菌性、非细菌性
临床经过：急性、亚急性、慢性
发病机制：原发性、继发性
累及范围：弥漫性、局限性;腹膜
1.壁腹膜
腹壁、横膈脏面、盆壁
2.脏腹膜
将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。;腹膜腔
壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙
人体最大的体腔
腹腔内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用;腹膜腔
男性：密闭女性：与体外相通;腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊
两者经网膜孔相通;大网膜
丰富的血液供应
大量的脂肪组织
包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤;压痛
壁层腹膜受体神经支配：定位准确反跳痛
肌紧张
膈肌腹膜由膈神经支配呃逆、肩部疼痛。
脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。;腹膜
扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维）
皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等
双向的半透膜;腹膜炎;第一节急性弥漫性腹膜炎;分类与病因;肝脓肿破裂;二、原发性腹膜炎（primaryperitonitis）;腹膜充血水肿
大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原
白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积;腹膜炎的结局取决于两方面
病人全身的和腹膜局部的防御能力
污染细菌的性质、数量和时间。;;;年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱
病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎;随病因腹膜炎症状可突发或渐发
腹痛
最主要的临床表现，呈持续性剧痛，常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。;临床表现;体温、脉搏
其变化与炎症的轻重有关。
开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱者体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，提示病情恶化。;感染中毒症状
表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗。
随病情演变出现眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表现。
;腹部体征
望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀加重常是病情恶化的重要标志。
触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而异。;叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音
听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。
直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
;血常规
白细胞记数和中性粒细胞比例增高
腹部立位平片
肠腔积气并有多个小液平为肠麻痹征象
胃肠穿孔膈下游离气体
;超声
可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。
;草绿色透明
黄色浑浊含胆汁食物残渣
血性淀粉酶高
稀薄脓性略臭
血性、恶臭
不凝血
---结核性腹膜炎
---上消化道穿孔
---急性坏死性胰腺炎
---急性阑尾炎
---绞窄性肠梗阻
---腹腔实质脏器破裂出血
;CT检查
估计腹腔渗液量、诊断腹腔实质性脏器病变。
直肠指检
发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。可经肛门直肠前穿刺抽液，已婚女性病人可作经阴道（超声）检查或经后穹窿穿刺检查。;诊断;分为非手术治疗与手术治疗
非手术治疗指征
对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。
伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。
作为手术前的准备工作。;非手术治疗;非手术治疗;非手术治疗;经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。
腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。
腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。
腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。;处理原发疾病
彻底清洁腹腔
建立充分引流
积极术后处理;手术治疗;彻底清洁腹腔
清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。;充分引流
将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。;留置腹腔引流的指征：
坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除
为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏
手术部位有较多的渗液或渗血
已形成局限性脓肿;术后处理
继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素