基本信息
文件名称:工伤调解协议书范本.docx
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总页数:7 页
更新时间:2025-03-21
总字数:约2.59千字
文档摘要

?甲方(用人单位):

名称:______________________

法定代表人:________________

地址:____________________

联系电话:________________

乙方(劳动者):

姓名:____________________

性别:____________________

身份证号:________________

地址:____________________

联系电话:________________

鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,经友好协商,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:

一、工伤事故基本情况

乙方于____年__月__日在甲方______车间从事______工作时,因______原因发生工伤事故,致使乙方______(具体受伤部位及伤情)。乙方受伤后,被立即送往______医院进行治疗,共住院____天,于____年__月__日出院。经______劳动能力鉴定委员会鉴定,乙方的工伤伤残等级为____级。

二、双方确认的赔偿项目及金额

1.医疗费:甲方已支付乙方在工伤治疗期间的全部医疗费共计人民币____元。

2.停工留薪期工资:根据乙方的伤情及相关规定,确定乙方的停工留薪期为____个月。乙方的月工资为____元,故甲方应支付乙方停工留薪期工资共计人民币____元。该款项甲方已支付完毕。

3.一次性伤残补助金:按照乙方的工伤伤残等级____级及本人工资标准,甲方应支付乙方一次性伤残补助金共计人民币____元。该款项甲方已支付完毕。

4.一次性工伤医疗补助金:根据当地工伤保险政策及乙方的伤残等级,甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金共计人民币____元。

5.一次性伤残就业补助金:鉴于乙方工伤后与甲方解除劳动关系,甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金共计人民币____元。

6.护理费:乙方在住院期间需要专人护理,根据实际护理情况及当地护工收费标准,甲方应支付乙方护理费共计人民币____元。该款项甲方已支付完毕。

7.伙食补助费:乙方住院期间的伙食补助费,按照当地标准,甲方应支付人民币____元。该款项甲方已支付完毕。

8.交通费:乙方因工伤就医及复查产生的交通费用,经双方核实,甲方应支付人民币____元。

以上各项赔偿费用共计人民币____元(大写:________________元整)。

三、支付方式及时间

1.甲方应在本协议签订后的____个工作日内,将一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、交通费共计人民币____元支付至乙方指定的银行账户。

乙方指定银行账户信息如下:

开户银行:____________________

账户名称:____________________

账号:____________________

2.如甲方未能按照上述约定时间支付款项,每逾期一日,应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。

四、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

-甲方有权要求乙方提供与工伤赔偿相关的真实、有效的证明材料。

-甲方应按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款项。

-甲方应为乙方提供办理工伤赔偿手续所需的协助和支持。

2.乙方权利与义务

-乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款项。

-乙方应如实向甲方提供与工伤事故相关的情况及证明材料。

-乙方承诺在收到甲方支付的赔偿款项后,不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿权利。

五、协议的变更与解除

1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致,并签订书面协议。

2.在履行本协议过程中,如一方出现违反协议约定的行为,另一方有权解除本协议,并要求违约方承担相应的法律责任。

六、保密条款

双方应对本协议内容及因履行本协议而知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方披露。如有违反保密条款的行为,违约方应向对方支付违约金人民币____元,并赔偿对方因此遭受的全部损失。

七、争议解决

如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。

2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):______