?甲方（用人单位）：
名称：______________________
法定代表人：________________
地址：____________________
联系电话：________________
乙方（劳动者）：
姓名：____________________
性别：____________________
身份证号：________________
家庭地址：________________
联系电话：________________
鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，在平等、自愿、公平的基础上，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：
一、工伤事故基本情况
乙方于____年__月__日在甲方____车间____岗位工作时，因________________原因发生工伤事故，导致乙方________________（具体受伤部位及伤情）。乙方受伤后，被送往________________医院进行治疗，住院____天，于____年__月__日出院。出院诊断为：________________（详细诊断结果）。
二、双方确认的工伤赔偿项目及金额
1.医疗费：乙方因工伤治疗所产生的医疗费用共计人民币____元，该费用已由甲方全部支付。
2.停工留薪期工资：根据乙方的伤情及医院诊断证明，确定乙方的停工留薪期为____个月。乙方在停工留薪期内的工资待遇按照乙方受伤前月平均工资____元计算，共计人民币____元。甲方已支付乙方停工留薪期工资____元，剩余____元于本协议签订后____日内支付给乙方。
3.护理费：乙方在住院期间需要专人护理，经双方协商确定护理费标准为每天____元，护理期限为____天，护理费共计人民币____元。甲方已支付乙方护理费____元，剩余____元于本协议签订后____日内支付给乙方。
4.伙食补助费：乙方住院期间的伙食补助费按照每天____元标准计算，共计人民币____元。甲方已支付乙方伙食补助费____元，剩余____元于本协议签订后____日内支付给乙方。
5.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为____级。根据《工伤保险条例》的规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方受伤前月平均工资____元×____个月=人民币____元。甲方已支付乙方一次性伤残补助金____元，剩余____元于本协议签订后____日内支付给乙方。
6.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：根据乙方的伤残等级及当地工伤保险政策，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金共计人民币____元。该款项于本协议签订后____日内支付给乙方。
7.其他费用：乙方在工伤治疗及康复期间，还产生了________________（如交通费、营养费等）费用共计人民币____元，甲方已全部支付。
上述各项工伤赔偿费用共计人民币____元，甲方已支付乙方____元，剩余____元于本协议签订后____日内支付给乙方。
三、甲方支付赔偿款的方式及时间
甲方应在本协议签订后____日内，将剩余的工伤赔偿款人民币____元支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：
开户银行：________________
户名：________________
账号：________________
四、乙方的承诺与保证
1.乙方承诺已了解本次工伤事故的全部情况，包括受伤经过、治疗过程、伤残等级等，并且认可本协议所确定的工伤赔偿项目及金额。
2.乙方保证所提供的个人信息真实、准确、有效，如有虚假信息，愿意承担由此产生的一切法律责任。
3.乙方承诺在收到甲方支付的全部工伤赔偿款后，不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利，包括但不限于医疗费、停工留薪期工资、护理费、伤残补助金等各项赔偿费用，以及因工伤引起的其他任何纠纷。
4.乙方同意配合甲方办理相关工伤赔偿手续，如提供必要的证明材料、协助签字等。
五、协议的变更与解除
1.本协议一经签订，双方应严格履行。如一方违反本协议约定，应承担违约责任，向对方支付违约金人民币____元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。
2.在本协议履行期间，如遇法律法规、政策等发生变化，导致本协议部分条款无法履行或显失公平的，双方应协商变更协议内容；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
3.经双方协商一致，可以解除本协议。解除协议后，双方应按照法律法规的规定办理相关手续