临床合并脑梗死、高血压药物选择、分类及治疗要点
首选方式
在对于药物的选择前，我们需要知道指南推荐的首选治疗方式为认知行为疗法（CBT-I），可针对所有类型失眠患者，将认知治疗与行为治疗结合，通过对于睡眠影响因素分析，针对性进行认知训练及睡眠干预。药物治疗作为心理行为治疗无效的次要选择。
药物分类、推荐剂量
失眠药物主要分为苯二氮卓类受体激动剂（包括苯二氮卓类、非苯二氮卓类及新型苯二氮卓受体激动剂）、双食欲素受体拮抗剂、褪黑素及褪黑素受体激动剂、抗组胺H1受体药物及具有镇静作用抗抑郁药物、麻醉药物等。
失眠药物选择原则
失眠药物治疗需按照一定的次序：
（1）首选非苯二氮卓类/新型苯二氮卓受体激动剂：如唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆、地达西尼等；
（2）双食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生,莱博雷生，达利雷生；
（3）加用镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、多塞平等），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者；
（4）对于昼夜节律延迟综合征及时差变化所致失眠科应用褪黑素及褪黑素受体激动剂；
（5）抗精神病相关药物仅针对特定人群使用；
安眠药使用原则：建议间歇给药，按需服用，抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。
（1）预期入睡困难时，建议就寝前?5～10min服用；
（2）根据夜间睡眠的需求，上床后?30min仍不能入睡时，立即服用；
（3）夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间5h，可以服用短半衰期药物；
（4）根据次日日间活动的需求于睡前服用。对慢性失眠患者推荐使用?non?BZDs间歇治疗；
（5）具有镇静作用的抗抑郁剂和褪黑素受体激动剂于睡前服用；
（6）安眠药使用超过4周以后建议重新评估，尽可能短期使用。
图1.失眠药物治疗流程图
特殊人群治疗
■老年人：
（1）老年失眠患者首选非药物治疗，尤其强调进行认知行为疗法，尽量避免使用药物；
（2）药物治疗推荐选择非苯二氮卓类、食欲素受体拮抗剂、褪黑素受体激动剂、褪黑素缓释剂和小剂量多塞平。考虑苯二氮卓类增加老年人认知障碍、谵妄、跌倒、骨折和车祸的风险，使用时需谨慎；
（3）镇静催眠药物采用最低有效剂量，尽可能短期应用，密切观察药物不良反应，长期使用尽量间歇使用。
■妊娠期及哺乳期：
（1）妊娠期和哺乳期失眠患者首选睡眠卫生教育；
（2）非苯二氮卓类为FDA妊娠期用药C级，必须使用可考虑应用；
（3）抗组胺H1受体拮抗剂苯海拉明为FDA妊娠期用药B级，可用于妊娠期剧吐，但对于失眠缺乏经验；
（4）哺乳期慎用镇静催眠类药物。
■围绝经期：
除上述外，关注雌激素水平，可考虑雌激素替代治疗。
■儿童及青少年：
（1）首选认知行为疗法；
（2）疗效不佳时可考虑药物治疗，苯二氮卓受体激动剂可能疗效欠佳，褪黑素可能对于注意缺陷多动障碍及孤独症患者入睡困难有效。
■倒班人群：
（1）倒班人群夜班结束后的睡眠环境应避免光及噪声污染；
（2）睡前1h内避免娱乐活动；
（3）为了避免睡眠惯性的影响，可在夜班前接受模拟清晨光照强度的光照射，凌晨?2～3点增加1次光照射；
（4）避免倒班频率过快，夜班时间尽量不超过?16h/周；
（5）有条件者在轮班时小睡10～20min；
（6）值班前适当地储备睡眠。
合并常见基础病患者治疗
脑血管病
（1）脑血管病患者失眠，首选认知行为疗法和非药物治疗（经颅磁刺激、早晨光照疗法、针灸）；
（2）非药物治疗效果不佳时，可联合药物治疗，药物可选苯二氮卓受体激动剂、褪黑素受体激动剂等；
呼吸系统疾病
（1）首选睡眠卫生教育；
（2）伴有COPD的失眠患者必要时，推荐选择非苯二氮卓类、褪黑素受体激动剂，慎用苯二氮卓类，对于高碳酸血症明显COPD急性加重期及限制性通气功能障碍禁用；
心血管系统疾病
（1）唑吡坦可用于治疗非杓型高血压失眠患者；
（2）对失眠共病2型糖尿病或肥胖，推荐使用食欲素受体拮抗剂；
（3）2型糖尿病失眠患者，可选择右佐匹克隆；
（4）褪黑素可以改善睡眠质量和血糖控制，但有诱导胰岛素抵抗的风险。
精神障碍
（1）失眠伴抑郁：推荐具有镇静作用的抗抑郁剂或阿戈美拉汀，必要时辅以镇静安眠药；
（2）失眠伴焦虑：对失眠为主者选用具有抗焦虑作用的苯二氮卓类药物，焦虑症状突出者选用具有镇静作用的抗焦虑药物；
（3）对存在失眠的精神分裂症：选择抗精神病药物治疗为主。
睡眠呼吸暂停
原发疾病治疗为主，慎用苯二氮卓类。