申请编号:
申请编号:
川()市（州）()区（县）
（）年第号
放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中国卫生部制
填写说明
医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。
医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。
表中“责任人”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人医疗机构,则填写关键责任人姓名。
凡文字后有□者,应该选择与申请内容相符方框中打√。
射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。
非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。
“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。
对于籽粒插植诊疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
责任人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构
总人数
放射工作人员数
申请
许可
项目
放射诊疗□
立体定向（X刀）诊疗□
立体定向（γ刀）诊疗□
医用加速器诊疗□
质子诊疗□
中子诊疗□
其她放射诊疗项目□
钴-60机诊疗□
后装诊疗□
深部X射线机诊疗□
敷贴诊疗□
重离子诊疗□
核医学□
PET影像诊疗□
CT-PET影像诊疗□
SPECT影像诊疗□
γ相机影像诊疗□
γ骨密度测量□
籽粒插植诊疗□
放射性药品诊疗□
其她核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其她影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊疗□
X射线CT影像诊疗□
CR影像诊疗□
DR影像诊疗□
其它X射线影像诊疗□
乳腺X射线影像诊疗□
一般X射线机影像诊疗□
牙科X射线影像诊疗□
提交资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构同意书》□
大型医用设备配置许可证实文件□
《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□
放射诊疗设备放射防护性能检测汇报□
放射诊疗建设项目完工验收合格证实文件□
射线
装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
关键
参数
所在
场所
全身X射线计算机体层螺旋扫描装置（CT）
全数字通用平板用血管造影像系统（DSA）
非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理
状态
最大年操作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作
场所
工作场所
等级(个数)
甲级
□()
乙级
□()
丙级
□()
密封型
放射性
同位素
核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封源装置
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放射源
所在
场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
审查
机构
意见
经办人(签章)审查机构(盖章)
年月日
卫生
行政
部门
审批
意见
经办人(签章)卫生行政部门(盖章)
年月日
发放
许可证
日期
及编号
日期:年月日
编号:（）卫放证字()第号