附表：
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
本人
情况
姓名
性别
出生年月
照片
汉族
政治面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
大学学院系班
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
A、城镇B、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
于本人关系
申请理由：
申请人签名：年月日
学校审核意见：
（公章）年月日
附件1：
宁夏回族自治区高等学校学生及家庭情况调查表
学校：＿＿＿＿＿＿＿院（系）：＿＿＿＿＿专业：＿＿＿＿＿年级：＿＿＿
学生本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯地址
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入＿＿（元）；学生本学年已获得资助情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家庭遭受自然灾害情况：＿＿＿＿＿＿＿家庭遭受意外突发事件：＿＿＿＿＿＿＿＿
家庭成员因残缺、年迈而劳动能力弱情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家庭成员失业情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿家庭欠债情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
其他情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
签
章
学
生
本
人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
＿＿年＿月＿日
民政
部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
附件2：
宁夏回族自治区高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
座机：移动电话：
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
经办人签字：
年月日
（加盖部门公章）