?一、总则
1.目的
为加强医院出院病历的规范化管理，确保病历资料的完整性、准确性、及时性和安全性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本规定。
2.适用范围
本规定适用于医院各临床科室、医技科室及相关部门在出院病历归档过程中的管理工作。
3.基本原则
出院病历归档工作应遵循客观、真实、准确、完整、及时、有效、保密的原则，严格按照相关法律法规和医疗质量管理要求进行操作。
二、出院病历的组成
出院病历一般应包括以下内容：
1.住院病案首页：包含患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。
2.入院记录：患者入院时的病史、症状、体征、辅助检查结果等。
3.病程记录：反映患者住院期间病情变化、诊疗过程及上级医师查房意见等。
4.手术同意书：患者或其家属签署的手术知情同意书。
5.麻醉同意书：患者或其家属签署的麻醉知情同意书。
6.输血治疗知情同意书：患者或其家属签署的输血治疗知情同意书。
7.特殊检查、特殊治疗同意书：患者或其家属签署的特殊检查、特殊治疗知情同意书。
8.护理记录：记录患者住院期间的护理情况。
9.医嘱单：包括长期医嘱和临时医嘱。
10.辅助检查报告单：如检验、检查报告等。
11.体温单：记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
12.住院证、出院证：证明患者的入院和出院情况。
13.病理检查报告：对手术切除组织或其他标本进行病理检查的报告。
14.出院小结：总结患者住院期间的诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。
三、出院病历的整理要求
1.排序要求
-病历资料应按照上述组成顺序依次排列，不得缺漏。
-各种记录单应按时间顺序排列，首页在前，末页在后。
2.装订要求
-病历应使用统一规格的病历夹进行装订，装订应牢固、整齐，便于查阅。
-病历夹封面应填写患者姓名、住院号、科室、出院日期等信息。
3.书写要求
-病历内容应书写规范、字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。
-各项记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，特殊情况需用红色墨水时，应注明原因。
-病历中涉及的诊断、治疗等重要信息应准确无误，如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。
四、出院病历的审核
1.审核人员
-科室指定专人负责对本科室出院病历进行初审，确保病历内容完整、准确、规范。
-医院病案管理部门负责对全院出院病历进行终审，对不符合要求的病历及时反馈给科室进行整改。
2.审核内容
-病历的完整性：检查病历是否包含规定的各项内容，有无缺页、漏项。
-病历的准确性：核对各项记录中的信息是否准确，诊断与治疗是否相符。
-病历的规范性：审查病历书写格式、字迹、签名等是否符合规范要求。
-病历的逻辑性：检查病历内容的前后逻辑是否一致，诊疗过程是否合理。
3.审核流程
-科室初审：病历完成后，初审人员应在规定时间内对病历进行全面审核，发现问题及时通知责任医师进行修改补充。初审合格后，在病历首页签字确认，并将病历提交至病案管理部门。
-病案管理部门终审：病案管理部门收到科室提交的病历后，按照审核内容进行终审。对审核中发现的问题，及时与科室沟通，要求科室限期整改。整改合格后，再次审核，直至病历符合要求。
-反馈与整改：病案管理部门将审核结果及时反馈给科室，科室对存在的问题进行分析整改，并将整改情况书面回复病案管理部门。
五、出院病历的归档流程
1.科室整理与移交
-科室在患者出院后[X]个工作日内，完成病历的整理工作，并填写《出院病历归档交接单》，将病历及相关资料一并移交至病案管理部门。
-移交时，科室应确保病历资料完整、准确，如有疑问或需要补充的资料，应及时与责任医师沟通解决。
2.病案管理部门接收
-病案管理部门收到科室移交的出院病历后，应认真核对《出院病历归档交接单》上的信息，确认无误后签字接收。
-对不符合移交要求的病历，病案管理部门应拒绝接收，并要求科室重新整理后再行移交。
3.病历编码与上架
-病案管理部门接收病历后，及时安排专人进行病历编码。编码人员应按照国际疾病分类（ICD）标准对病历中的诊断信息进行准确编码。
-编码完成后，将病历进行上架归档。归档应按照一定的分类方法和顺序进行，便于查询和管理。
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