合肥长丰皖能生物质能发电有限公司
汽机高压油泵损坏事件分析报告
事件简题
长生公司2021年03月24日高压油泵损坏事件分析
上报单位
长生公司
专业
发电部、技术部
事件类型
人为误操作
事件级别
二类障碍
事件时间
2021年03月24日14:52
事发前主要工况
3月24日，长生公司机组停运检修。
事件经过
13：57分检修王旭办理终结RJ0210066汽机房8米层主机润滑油系统漏点消除。14：01当班值长代义龙联系汽机专工熊家伟确认工作已结束可以恢复安措。14：30值长代义龙下令副控汤邵杨恢复安措。14：52副控汤邵杨在400V配电室对高压启动油泵进行冷备用转热备用操作，当高压启动油泵电源开关由冷备用转热备用之后，高压启动油泵启动，14：55汤邵杨去汽机房检查发现高压启动油泵转动后，和检修王旭从就地控制柜停止高压油泵运行，并立刻回到400V配电室将高压启动油泵停电。
事件造成损失、损伤情况
高压油泵二级叶轮密封环、二级壳体密封环、轴套O型密封圈、机械密封损坏，直接经济损失9000元。
原因分析
事故责任人在恢复工作票安措时，对高压油泵送电完成后，触碰合闸按钮，导致高压油泵误启动。
当班值长只安排事故责任人独自去执行高压启动油泵由机务检修转热备用操作，未安排他人监护，违反两票三制规定。
操作前没有操作票，只有当班值长口头的操作注意事项，违反两票三制规定。
事故责任人在执行高压启动油泵由机务检修转热备用操作时违反安全规程和现场规程，不经检查盲目送电，应该先检查高压启动油泵符合运行条件，包括高压启动油泵的本体检查、靠动背轮盘、开启进出口阀门等操作，最后再执行送电操作。
事故责任人辅机送电操作完成后应检查正确无误后汇报当班值长，不允许擅自扩大操作范围，更不允许盲目操作。
事故责任人设备不熟、岗位技能差，发现高压油泵非正常启动后没有立即揿下开关柜的机械分闸按钮。
事故责任人严重违反二十五项反措第三章“防止电气误操作事故”的规定，在操作发生疑问时没有立即停止操作并汇报，擅自盲目操作。
高压启动油泵电源开关本体机械按钮没有防护罩盖，很容易导致触碰事件的发生。
部门培训工作不到位，管理不到位，对班组的管理监督不到位。
监控截图显示事故责任人汤邵杨设备送电操作执行完毕后的动作。
事件责任及考核
根据长生公司《不安全事件管理办法》及参考其他公司相关考核规定，考核如下：
1.当事人汤邵杨因误操作导致设备损坏，负主要责任，考核金额1200元。
2.当值值长代义龙，违反操作票管理规定，在操作过程中未安排监护人，负管理责任，考核金额800元。
3.发电部总值长杨雍负连带管理责任，考核金额800元。
4.发电部副主任李奎负管理责任，考核金额1000元。
5.发电部主任（兼技术部主任）叶俊负主要管理责任，考核金额1000元。
5.技术部汽机专工熊家伟无现场技术交底，考核300元。
6.安环部无现场安全监督，考核安环部副主任孙耘1000元。
防范措施
措施
责任人
完成时限
完成情况
加强发电部专业技术知识及两票三制的培训。
发电运行部
每日
始终保持
全员学习本次事件，做到四不放过。
发电运行部
每日
始终保持
现场电源开关机械按钮无法加装防护罩，立即清查贴上警告标识。
发电运行部
立即执行
已完成
现场设备检修后，技术部无现场交底。
技术支持部
立即执行
始终保持
加强两票三制的宣贯及监督工作。
安全环保部
立即执行
始终保持
上报单位意见
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