?一、总则
1.目的
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本考核标准。通过对医院感染管理各环节进行全面、系统的考核，促进医院感染管理工作规范化、科学化、常态化。
2.适用范围
本考核标准适用于医院各临床科室、医技科室、门诊、手术室、消毒供应中心、内镜中心、血液透析室、重症医学科、新生儿科等与医院感染管理相关的所有部门和岗位。
3.考核原则
-科学性原则：依据国家相关法律法规、规范和标准，结合医院实际情况，制定科学合理的考核指标和方法。
-全面性原则：涵盖医院感染管理的各个方面，包括组织管理、制度落实、监测与防控、消毒隔离、医疗废物管理等，确保考核无遗漏。
-可操作性原则：考核指标明确、具体，数据易于收集，考核方法简便易行，便于实施和监督。
-持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，采取针对性措施进行改进，不断提高医院感染管理水平。
二、考核内容与标准
（一）组织管理（10分）
1.医院感染管理委员会（3分）
-成立与职责：有医院感染管理委员会，职责明确，定期召开会议（每季度至少1次），研究解决医院感染管理工作中的重大问题。（1分）
-会议记录：会议记录完整，包括会议时间、地点、参会人员、讨论内容及决议等，记录保存良好。（1分）
-工作落实：对委员会决议的执行情况有跟踪和反馈，能有效推动医院感染管理工作改进。（1分）
2.医院感染管理部门（4分）
-人员配备：配备足够数量、具备相应资质的医院感染管理专职人员，满足工作需要。（1分）
-岗位职责：人员岗位职责明确，熟悉医院感染管理相关知识和技能，工作认真负责。（1分）
-工作开展：能独立开展医院感染监测、防控措施落实情况督查、培训与指导等工作，工作有计划、有总结。（1分）
-工作条件：具备开展工作所需的办公设备和条件，如电脑、打印机、监测仪器等。（1分）
3.科室医院感染管理小组（3分）
-成立与职责：各科室有医院感染管理小组，组长由科主任担任，成员包括护士长及本科室兼职医院感染监控医师和护士，职责明确。（1分）
-活动开展：每月至少开展1次科室医院感染管理相关活动，如学习培训、自查自纠等，有活动记录。（1分）
-工作落实：能及时传达和落实医院感染管理部门的工作要求，对本科室医院感染管理工作进行有效管理。（1分）
（二）制度建设与落实（20分）
1.制度制定（5分）
-基本制度：制定完善的医院感染管理相关制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物临床应用管理制度、医疗废物管理制度等，符合国家法律法规和规范要求。（3分）
-特殊科室制度：针对手术室、消毒供应中心、内镜中心、血液透析室、重症医学科、新生儿科等重点科室，制定相应的专项管理制度，制度具有针对性和可操作性。（2分）
2.制度培训（5分）
-培训计划：有年度医院感染管理知识培训计划，培训内容涵盖医院感染相关法律法规、制度、防控技术等，培训计划合理可行。（1分）
-培训实施：按照培训计划组织实施培训，培训形式多样，包括集中授课、现场演示、网络学习等，培训记录完整，有培训时间、地点、内容、参加人员等信息。（2分）
-培训效果：定期对培训效果进行考核，考核方式多样，如考试、操作演示、案例分析等，培训后医务人员对医院感染管理知识的知晓率和技能掌握率达到规定要求。（2分）
3.制度执行（10分）
-日常工作执行：医务人员严格执行医院感染管理各项制度，在医疗活动中落实消毒隔离、无菌技术操作、手卫生等防控措施，现场检查执行情况良好。（5分）
-监督检查：医院感染管理部门定期对各科室制度执行情况进行监督检查，有检查记录，对发现的问题及时下达整改通知书，科室能按时整改到位。（3分）
-持续改进：针对制度执行过程中存在的问题，分析原因，采取有效措施进行持续改进，不断提高制度执行的依从性。（2分）
（三）医院感染监测（25分）
1.监测计划（3分）
-制定与审核：有医院感染监测计划，内容包括监测目的、对象、方法、频次、人员分工等，监测计划经医院感染管理委员会审核批准。（1分）
-动态调整：根据医院实际情况和相关要求，适时对监测计划进行动态调整，确保监测工作的科学性和有