医保管理制度
?一、总则
1.目的
本医保管理制度旨在加强本单位医疗保障管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，提高医疗服务质量和效率。
2.适用范围
本制度适用于本单位所有涉及医保服务的部门、科室及工作人员，以及接受本单位医保服务的参保人员。
3.基本原则
-遵守国家及地方医保政策法规，严格执行医保各项规定。
-坚持以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务。
-确保医保基金安全，杜绝违规使用医保基金行为。
-加强内部管理与监督，不断完善医保管理工作机制。
二、医保管理组织与职责
1.医保管理领导小组
-组成：由单位主要领导担任组长，分管领导担任副组长，相关职能部门负责人为成员。
-职责
-全面负责本单位医保管理工作，贯彻落实医保政策法规。
-审定医保管理工作规划、制度和年度计划。
-协调解决医保管理工作中的重大问题。
-监督检查医保管理工作执行情况。
2.医保管理办公室
-设置：挂靠在[具体职能部门]，配备专职管理人员。
-职责
-负责医保日常管理工作，包括医保政策宣传、培训等。
-审核医保报销材料，确保报销信息准确无误。
-与医保经办机构沟通协调，及时处理医保相关事务。
-对医保服务质量进行监控和评估，提出改进措施。
-定期统计分析医保数据，为医保管理决策提供依据。
3.临床科室医保管理小组
-组成：各临床科室主任为组长，科室医保专员为成员。
-职责
-负责本科室医保政策的具体落实和执行。
-对本科室医务人员进行医保知识培训和指导。
-监督本科室医保服务行为，及时纠正违规操作。
-配合医保管理办公室做好医保报销材料审核等工作。
-收集本科室参保人员对医保服务的意见和建议，反馈给医保管理办公室。
三、医保政策宣传与培训
1.医保政策宣传
-通过医院官网、微信公众号、宣传栏等多种渠道，及时发布医保政策法规、医保报销流程、医保目录等信息。
-在门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人解答参保人员疑问。
-定期组织医保政策宣传活动，如义诊、专题讲座等，提高参保人员对医保政策的知晓率。
2.医保知识培训
-对新入职员工进行医保基础知识培训，使其熟悉医保政策和本单位医保管理制度。
-定期组织全体医务人员参加医保政策培训，邀请医保经办机构专家进行授课，重点讲解医保报销政策、医保目录调整、医保违规处理等内容。
-根据医保政策变化和工作需要，适时开展针对性培训，如医保电子凭证应用培训等。
-鼓励医务人员自主学习医保知识，将医保知识纳入医务人员继续教育内容，定期进行考核。
四、医保服务管理
1.医疗服务规范
-医务人员应严格遵守医疗技术操作规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。
-严格执行医保目录，不得使用医保目录外的药品、诊疗项目和服务设施套取医保基金。
-认真核对参保人员身份信息，确保医保报销信息准确无误。
-尊重参保人员的知情权和选择权，在诊疗过程中充分告知患者病情、治疗方案、费用等情况，由患者自主选择。
2.医保报销流程
-参保人员就诊时，应主动出示医保凭证（医保卡、医保电子凭证等）。
-医务人员在诊疗过程中，应及时准确记录诊疗信息，包括诊断、治疗、用药等情况。
-患者出院或门诊结算时，科室医保专员负责收集整理医保报销材料，包括住院病历、费用清单、发票等，并进行初步审核。
-医保管理办公室对报销材料进行再次审核，审核通过后提交医保经办机构进行报销结算。
-医保报销费用到账后，及时通知参保人员领取。
3.特殊情况处理
-对于急诊、抢救等特殊情况，应先进行救治，待病情稳定后及时补办医保登记等手续。
-对异地就医的参保人员，应按照医保异地就医相关规定办理备案手续，并指导患者做好费用报销工作。
-对于医保报销政策范围内但因各种原因未能及时报销的费用，应做好记录，并及时与医保经