基本信息

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文档摘要

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危险废物转移联单

批准转移决定文号

(仅跨省转移时需要):

应急联系电话

(移出者填写)

第一部分移出者填写

单位名称(公章)

地址

联系人

联系电话

运输单位1名称：

联系人

联系电话

道路运输证号

运输单位2名称：

联系人

联系电话

道路运输证号

接受者名称：

接受者地址：

接受者危险废物经营许可证号：

联系人

联系电话

废物名称

废物代码

形态

性质

包装类型

包装数量

废物重量(数量)

备注：

移出者声明：我申明，本转移联单填写的信息是真实的，正确的。拟转移危险废物已按照相

关法律和标准确定了运输者和接受者，并进行了包装和标识。

产生单位/移出者移出日期

年月日

经办人签名

第二部分运输者填写

运输者1接收日期

年月日

经办人签名

运输者2接收日期

年月日

经办人签名

第三部分接受者填写

是否存在重大差异：数量口形态口性质口无口其他口：

接受者处理意见

接收口拒收口其他口

危险废物利用处置方式：

经办人签名

日期

年月日

接受者公章