成人重症患者颅内压增高防控
护理专家共识(2024)
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珍疗指南专家共识
成人重症患者颅内压增高防控护理专家共识(2024)
1.概述
2.共识内容
2.1识别
2.2监测
2.3防控策略
2.4急救与护理
珍疗指南专家共识
1.概述
1.颅内压增高(ICH)是指颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、脑积水、脑梗死及颅内炎症等病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过
2.重症神经系统疾病患者ICH的发生率高达40%~82%,难以控制的ICH病死率达
92%~100%,是神经系统疾病死亡的主要原因。
从而引起的相应综合征。
(1mmHg=0.133kPa),
成人重症患者ICH防控护理包
括4个部分：
1.识别
2.监测
3.防控策略
4.急救与护理
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2.共识内容
颅内压增高
危险因素症状与影像学特征
识别
监测
防控
急救与护理
早期识别脑疝
出现库欣三联征、意识状态、瞳孔变化
头痛、恶心、呕吐、脑组织肿胀、脑沟及意识及瞳孔改变等脑裂变小或消失等
成人重症患者颅内压增高防控护理流程
脱水药物的并发症预防
使用与处理
意识状态及瞳孔生命体征有创颅内压
急救配合：2~3名医护人员配合
手术护理：脑脊液外引流和去骨瓣减压
护理操作相关危险因素
气道管理与
机械通气
减轻疼痛防止躁动
目标温度
管理
疾病危险因素
胸疝的急救
体位变换
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2.1识别
2.1.1危险因素
护士应明确成人重症患者ICH的疾病及常见护理操作相关的危险因素，避免发生ICH
颇腔内容物体积或量增加，如脑出血、脑水肿、脑积水、颅内静脉回流受阻或过度灌注等；
颅腔容积缩小，如颅内占位性病变、颅骨大片凹陷性骨折等；其他，如中毒、颅内感染性及
患者头颈部过度扭曲、体位引流、发热、呼吸道不通畅、咳嗽、吸痰、振动排痰、扣背、情
绪激动、便秘、疼痛、尿潴留等。
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2.1识别
2.1.2症状与影像特征
ICH常见的临床症状为头痛、恶心、呕吐、复视、强迫头位，继而出现意识障碍、瞳
孔改变、视乳头水肿等。
①头部CT或核磁显示脑组织肿胀、脑沟、脑裂变小或消失，脑室或脑池受压变形，中
②护士应掌握ICH的临床表现，了解典型影像学特征，当存在严重颅内病变和显著ICH
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2.2监测
2.2.1意识状态及瞳孔
意识状态及瞳孔变化是ICH的典型症状，应采用格拉斯昏迷评分(GCS)或全面无
反应性(FOUR)量表进行意识状态的评估。
对患者瞳孔的大小、形状及对光反射进行评估，当患者发病在24h内、出现凝视、瞳孔
改变(瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和散大)、对光反射消失、意识障碍进行性加重时，至少每15min评估1次意识状态和瞳孔变化，警惕发生脑疝。
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2.2监测
2.2.2生命体征
护士应严密监测患者心率、血压、呼吸频率与节律、血氧饱和度、体温、呼气末二氧
当患者出现血压增高伴心率减慢、呼吸改变的库欣三联征时，常为脑疝的前兆。
化碳分压。
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2.2监测
2.2.3有创颅内压
2.2.3.1监测指征
急性重症脑损伤伴ICH、影像学检查证实存在严重颅内病变和显著ICH征象等。
2.2.3.2监测部位
推荐在脑室、脑实质内、硬膜下和硬膜外行有创颅内压颅内压监测，其中脑室测压是有
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2.2监测
2.2.3有创颅内压
2.2.3.3目标颅内压
护士应掌握颅内压的正常范围，成人颅内压正常范围为5~15mmHg,应避免颅内压
20mmHg持续30min以上，或颅内压25mmHg持续10min以上，或颅内压
30mmHg持续5min以上。
2.2.3.4校准及维护
①仰卧位时，宜将外耳道作为零基准线；侧卧位时，宜将眉心平面作为零基准线。
②推荐在测压前、改变体位或中断颅内压监测时对监测仪校零，在监测过程中每1~2h重新校零。监测时息者头部垫无菌巾，将头部偏向一侧，避免发生脑脊液漏、感染、皮肤损伤等，探头留置时间为7~14d,若颅内压5mmHg,应观察探头是否脱出、有无脑脊液引流过度、脑脊液漏或脱水药物使用过量的情况。
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2.3防控策略
2.3.1体位变换
2.3.1.1体位摆放
ICH患者应拾高床头30°,不宜超过45°,保持头颈处于中线位置，减少颈部过度屈曲
2.3.1.2翻身频次
翻身时颅内压可能会短析升高，护士应根据患者的病情确定翻身