基本信息

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文档摘要

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编号：

工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表

被鉴定

性别出生年月

人姓名

身份证号码

贴相片

受伤时间年月日

用人单位名称

被鉴定人联系电话手机

用人单位经办人姓

联系电话

名

本人承诺所提交的病历资料真实有效。

承诺

承诺人：年月日

用

人

单

位

意

见

单位盖章：年月日

（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）

医

疗

专

家

组

鉴

定

意

见

劳动能力鉴定专家签字：

（1）（2）（3）年月日

医组

疗负

鉴责

定人

专意

家见

鉴定专家组负责人签字：年月日

1、需提供从首诊到近期的完整病历资料：含医院诊断证明、住院整套资料、近

期复查资料等（多次住院或门诊治疗的，需提供多次住院或门诊治疗资料）；

2、有效身份证复印件一份；

备注3、申请人需提供用人单位出具的工伤职工停工留薪期确认通知书并加盖公章；

4、按黔价费[2008]203号文件交纳鉴定费。

本表一式一份咨询电话：

（注：此页为背面，以上内容由鉴定机构组织填写）