家庭经济困难学生认定申请表-模板
一、基本情况
学校：[学校名称]
院系：[院系名称]
专业：[专业名称]
班级：[具体班级]
学号：[学生学号]
姓名：[学生姓名]
性别：[请选择]
出生年月：[年/月]
民族：[民族名称]
身份证号码：[身份证号]
政治面貌：[请选择，如共青团员、群众等]
家庭通讯地址：[详细地址]
邮政编码：[邮编]
家长（监护人）姓名：[家长姓名]
联系电话：[家长联系电话]
入学前户籍性质：[请选择，如城镇、农村]
二、家庭经济情况
家庭人口总数：[X]人
家庭人均年收入：[X]元
家庭年收入来源及金额：
工资收入：[X]元，工作单位及岗位：[单位名称及岗位]
务农收入：[X]元，主要农作物及产量：[农作物名称及产量]
经营收入：[X]元，经营项目：[经营内容，如个体小店等]
其他收入：[X]元，收入来源：[详细说明，如房租收入、政
府补贴等]
家庭遭受自然灾害情况：[如有，简要描述灾害情况及损失程
度]
家庭成员失业或待业情况：[成员姓名、失业/待业时间、
原因]
家庭成员重大疾病情况：[成员姓名、疾病名称、治疗费用及
医保报销情况]
家庭负债情况：[负债金额、债务用途、债权人]
三、申请认定理由
家庭经济困难原因阐述：[详细说明家庭经济困难状况，如家
庭成员长期患病需高额医疗费用、家庭遭遇重大变故等，字
数不低于200字]
在校生活表现：[介绍自己在学校的生活节俭情况，如日常消
费习惯、是否参与勤工俭学等，字数不低于100字]
学习情况及态度：[说明自己的学习成绩、学习态度，如是否
积极进取、获得过学习方面的荣誉等，字数不低于100字]
申请认定等级期望：[请选择，如特困、困难、一般困难]
申请人签名：[学生手写签名]
申请日期：[年/月/日]
四、民主评议
推荐档次：[请选择，如特困、困难、一般困难]
班级民主评议意见：
陈述理由：[班级评议小组对学生家庭经济状况真实性的核实
情况，以及对学生在校表现的评价等]
评议小组组长签名：[组长签名]
日期：[年/月/日]
五、审核认定
院系认定工作组意见：
建议档次：[请选择，如特困、困难、一般困难]
详细认定意见：[院系对班级评议结果的审核意见，是否同意
推荐及理由]
工作组组长签名：[组长签名]
院系盖章：[院系公章]
日期：[年/月/日]
学校学生资助管理部门意见：
认定档次：[请选择，如特困、困难、一般困难]
审核意见：[学校最终审核结果及依据]
部门负责人签名：[负责人签名]
学校盖章：[学校公章]
日期：[年/月/日]