《2020急诊专家共识》中国脓毒症早期预防与阻断?解读

Agenda目录引言124536急性感染患者的识别感染生物标志物脓毒症高危人群筛选脓毒症的诊断与临床疑似脓毒症的预防与阻断

01.引言

引言全球每年约有4890万例脓毒症病例，其中约1100万例死亡，占全球死亡病例的19.7%左右。在重症监护病房（ICU）中，脓毒症患者的死亡率高达25.8%，远高于ICU平均死亡率。尽管多年来国际上对脓毒症采用积极的“拯救”措施，但是脓毒症的发病率和死亡率仍然居高不下。中国急诊医学专家提出“预防与阻断”脓毒症概念，通过早期预测、细胞因子检测和临床评分系统评估患者，识别高危人群。在“脓毒症前期”和“围脓毒症期”进行针对性诊断和处理，实现早预防、早发现、早干预，降低发病率和病死率，即“三早两降”策略，为急性重症感染患者提供新的诊治思路。

02.急性感染患者的识别

急性感染患者的识别急性感染是指短时间内(72h)病原微生物导致机体组织、器官炎性改变的疾病。（1）体温变化：任何体温升高或异常降低的患者，都应当考虑有急性感染的可能性。（2）白细胞变化：白细胞计数增高是急性细菌感染最具特异性的改变之一，分类检测时出现嗜中性粒细胞增高或明显核左移，是支持急性细菌感染的有力证据。白细胞降低可见于病毒感染以及部分特殊感染。

03.感染生物标志物

感染生物标志物（1）常用的感染生化标志物①CRP（C-反应蛋白）：是一种急性时相反应蛋白，通常于感染后2h开始升高，24～48h达高峰。②PCT（降钙素原）：是一种无激素活性的糖蛋白，PCT水平与细菌感染的严重程度呈正相关。细菌感染时CRP升高显著,而病毒感染时大都正常或轻微升高。半衰期为18h,当感染得到控制后可在1～2d内快速下降。当PCT为0.1～0.25ng/mL时，提示细菌感染的可能性不大，PCT为0.25～0.5ng/mL时，可能存在需要治疗的细菌感染，而PCT0.5ng/ml时，很可能存在需要治疗的细菌感染。多数专家建议将PCT0.5ng/mL视为脓毒症的诊断界值。PCT在感染2～4h后迅速上升，12～48h达到峰值。PCT在病毒感染中一般不升高，可以作为细菌感染的特异性标志物。

感染生物标志物（1）常用的感染生化标志物③IL-6（白介素-6）：是一种多功能糖蛋白，在炎症反应过程中起着核心调节功能，是关键的炎症反应因子递质。④SAA（血清淀粉样蛋白A）：是一种敏感的急性时相反应蛋白。当SAA和CRP同时升高，提示可能存在细菌感染；当SAA升高而CRP不升高，常提示病毒感染。⑤HBP（肝素结合蛋白）：HBP作为一种急性时相蛋白，是评估脓毒症患者疾病严重程度的有效生物标志物，在脓毒性休克患者的早期诊断和疗效监测中更为重要。IL-6的检测值在细菌感染时明显升高，且与HBP、SAA等水平呈正相关，可作为感染评估和检测的常用指标，且其浓度与患者疾病的损伤程度正相关。此外，IL-6对于脓毒症及病情严重程度的判定具有重要意义，有研究结果显示脓毒症血清L-6水平显著高于非脓毒症患者，脓毒性休克血清IL-6水平显著高于非脓毒性休克患者。SAA半衰期约50min,当机体抗原清除后，SAA则能迅速降至正常水平，因此，SAA可作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标。

感染生物标志物（2）根据局部症状、体征确定感染有些患者，特别是老年患者或免疫力低下的患者，可能缺乏感染的全身性反应。（3）急性感染及疑似感染的确定对这类患者感染部位的特征性症状和体征能够帮助我们确定或怀疑感染存在的可能性。

04.脓毒症高危人群筛选

脓毒症高危人群筛选在急诊临床工作中，这类高危人群需要给予高度重视，通过观察临床表现，筛查生物标志物，及早进行防范。急性感染患者发生脓毒症的高危因素包括：①高龄、营养不良。②腹腔、肺部和泌尿道感染。③恶性肿瘤、免疫抑制、呼吸功能障碍和心血管功能障碍等基础疾病等。

05.脓毒症的诊断与临床疑似

脓毒症的诊断与临床疑似（1）脓毒症的诊断与SOFA评分脓毒症：感染引起的SOFA总分急性改变≥2分(对于基础器官功能障碍未知的患者可疑假设基线SOFA评分为0),即有脓毒症=感染+ASOFA≥2。SOFA评分的平均值和最高值能够预测脓毒症患者的病死率，评分增加30%,则病死率至少为50%,但对预测脓毒症的发生参考意义不大。≤0.1?0.1?

脓毒症的诊断与临床疑似（2）急诊疑似脓毒症①快速序贯器官衰竭评分关于急诊科患者的其他回顾性研究指出qSOFA评分的价值有限；有研究报道称qSOFA识别脓毒症的能力不如SIRS,也有研究报告称qSOFA预测28d死亡的诊断价值低。是否

脓毒症的诊断与临床疑似（2）急诊疑似脓毒症②国家早期预警评分在急诊临床工作中，反映病情变化最敏感的指标不是呼吸、意识改变及血压变化，而是心率