基本信息

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文档摘要

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编号：

职工工伤鉴定申请表

被鉴定人姓名

性别

出生年月

贴相片

身份证号码

受伤时间

年月日

用人单位名称

被鉴定人联系电话

手机

用人单位经办人姓名

联系电话

用人单位通讯地址：

邮政编码

鉴定

项目

□伤残等级鉴定；□辅助器具配置确认（）。

（注：请在需鉴定的项目前打√）

申请人签字：与被鉴定人的关系（