编号：

职工（或供养直系亲属）非因工（因病）

丧失劳动能力程度鉴定申请表

被鉴定人姓名

性别

出生年月

贴相片

受伤（或患病）时间

年月日

被鉴定人所在单位

身份证号码

已故职工或已故退休人员姓名

与被鉴定人亲属关系

已故职工或已故退休人员原所在单位

联系人

联系

电话

电话

手机

鉴

定

项

目

□提前病退；□享受遗属补助。

（注：请在选项前打√）

申请人签字：与伤（病）者的关系（）年月