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工伤认定申请表-模板

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申请人信息

姓名

性别

身份证号码

联系电话

联系地址

与受伤害职工关系（本人/配偶/亲属等）

受伤害职工信息

姓名

性别

身份证号码

联系电话

工作单位名称

单位地址

单位联系电话

参加工伤保险情况

□已参保□未参保

事故发生情况

事故发生时间

____年__月__日__时__分

事故发生地点

事故经过简述（包括事故原因、受伤经过、现场处理情况等）

受伤害部位（详细描述受伤的身体部位）

医疗机构初次诊断时间

____年__月__日__时__分

医疗机构名称

诊断结论（填写医院出具的诊断结果）

申请认定理由

本人/受伤害职工认为此次事故符合《工伤