第1页，共35页，星期日，2025年，2月5日病例24岁，女，身高162cm,体重65kg，初次妊娠，要求行无痛分娩术。现宫口开大4cm,自我感觉非常疼痛。在L3－4间隙通过阻力消失法确定穿刺针到达了硬膜外腔。行腰硬联合阻滞。在退出腰麻针后发现有脑脊液从硬膜外针溢出。第2页，共35页，星期日，2025年，2月5日硬膜外穿刺针误将硬膜穿破是否应该退出硬膜外针重新穿刺或是否行鞘内置管？患者是否会出现头痛？有何预防措施？如何治疗硬膜穿破后头痛（post-duralpunctureheadache，PDPHA）？患者是否会接受预防性的血补丁疗法？患者的头痛是否会变成麻醉医生的头痛第3页，共35页，星期日，2025年，2月5日问题头痛仍是产科麻醉医生面临的一个主要问题列产科麻醉常见索赔原因的第二位（新生儿脑损伤相关的产科索赔占第一位）头痛的发生率远高于孕产妇死亡、背痛、麻醉中疼痛及母亲脑损伤PDPHA给患者带来很大痛苦抱怨最多的是必须卧床休息，只有在平卧位才能缓解，无法照顾和喂养婴儿第4页，共35页，星期日，2025年，2月5日症状国际头痛协会对PDPHA的定义：腰穿后7天内出现并且在穿刺后14天内消失的双侧性头痛。直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min消失或缓解。通常发生在额部和枕部，两边都出现，也会出现在颈肩部。头痛一般发生在48h内，也有25%的病例发生在3天后。第5页，共35页，星期日，2025年，2月5日Vandam和Dripps关于头痛持续时间的大样本研究接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿刺针均为Quinke针，大小从16G到24G不等。结果：72%的头痛在7天之内消除；87%在6个月内消除，持续时间超过6个月的头痛均通过硬膜外血补片（epiduralbloodpatch，EBP）成功治愈。头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关。第6页，共35页，星期日，2025年，2月5日PDPHA的伴随症状有恶心呕吐、视觉障碍、听觉改变等。视觉障碍的原因是眼球运动神经所支配眼外肌的暂时性麻痹（即第3、4、6对颅神经）第4对颅神经是最常受累的神经，因为它在颅内行径较长，硬膜外血补片可改善症状。听觉损害主要发生在低频范围，原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，并传导至内耳。第7页，共35页，星期日，2025年，2月5日Fog对脊麻患者手术前后听觉的研究14例使用22G针，13例听力下降10dB以上14例使用26G针，仅4例听力损害。提示听力减退受SCF的丢失的影响第8页，共35页，星期日，2025年，2月5日PDPHA的发生率硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5%第9页，共35页，星期日，2025年，2月5日病因一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。Kunkle研究的志愿者中，脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量生理盐水会使头痛得以缓解。一例PDPHA患者在MRI下发现硬膜外间隙脑脊液积聚。第10页，共35页，星期日，2025年，2月5日病因中枢神经系统约有csf150ml，80%位于颅内，20%位于椎管内。csf的产生速度约为20ml/h。若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。第11页，共35页，星期日，2025年，2月5日空气压力骤减法验证是否加入硬膜外间隙2955例患者接受3730次硬膜外穿刺，用空针带1ml-5ml生理盐水或空气通过压力骤减来检测是否加入硬膜外间隙，当阻力消失后注入10ml0.5%利多卡因。对所有硬脊膜被刺穿或可疑被刺穿的患者通过CT扫描确诊。意外穿破硬脊膜的几率：带空气组2.6%，带盐水组2.7%头痛的发生率：带空气组66.7%，带盐水组9.8%在带空气组所发生PDPHA的患者中，78%CT扫描可在脊髓鞘内发现气泡。空气能够通过硬膜进入蛛网膜下腔。由鞘内气泡引起的头痛出现早消失也快。第12页，共35页，星期日，2025年，2月5日危险因素不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA。发生率与年龄呈负相关。10岁以下的患者没有PDPHA发生。一项荟萃分析比较了性别差异，发现男性的发生率显著低于女性，优势比为0.55。第13页，共35页，星期日，2025年，2月5日对PDPHA发生率影响最大的是穿刺技术和穿刺针的选择要确保针尖的斜面与硬脊膜平行。硬脊膜是一种界限清楚的层状结构并呈向心排列