;医院感染事件回忆;妇儿医院手术切口分枝杆菌感染爆发
（广东深圳，1998）;通报:
深圳妇儿医院在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染爆发事件发生的主线原因，综合起来，有如下几点：;安徽宿州眼球事件;——手术室不具有开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本规定;;宿州眼球事件;西安交通一附院
新生儿感染爆发事件;调查中发现该院存在如下问题：;天津蓟县妇幼保健院
新生儿院感爆发;天津市蓟县妇幼保健院存在问题:;山西省太原公交企业职工医院、山西煤炭中心医院
血透致20患者染丙肝;14;SARS的爆发
与医院感染亲密有关;;卫生部办公厅有关广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报
卫办医政发[]15号;存在问题：
（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。
手术器械灭菌不合格是导致该起事件的重要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能到达灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实行有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。
（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不贯彻。
（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。
临床持续发生多起剖宫产患者手术切口感染病例后，有关医务人员反应迟钝，不能及时发现问题、及时汇报，并采用有效防控措施------;针对“汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件”卫生厅规定：;引起医院感染爆发的原因诸多
稍有不慎即招致严重后果;以上事件告诉我们什么？？？;NI事件中共同问题：
————重视和意识问题;;;一、有关概念;基本概念;二、组织管理与职责分工?;《医院感染爆发汇报和应急处理预案》
（4月修订）;《医院感染爆发汇报和应急处理预案》
;《医院感染爆发汇报和应急处理预案》;三、监测与汇报;爆发汇报;三、一级爆发汇报?;三、二级爆发汇报?;三、三级爆发汇报?;《医院感??爆发汇报和应急处理预案》;怎样初期发现
医院感染爆发？;怎样提高监测系统的敏感性？;1、医院感染爆发的院内汇报程序与时限：;1、医院感染爆发的院内汇报程序与时限;
（3）在收到汇报后，院感科专职人员应在立即向本院医院感染爆发应急处置领导小组组长和分管领导进行汇报，同步向医务科、护理部、防保科等有关部门和科室进行通报，以有助于及时采用应急处置措施。;院内汇报规定1;2．医院感染爆发上报程序与时限：;医院感染爆发上报程序与时限：;处理原则;处理原则;怎样应急处理？;预案：五、医院感染爆发的防止措施;（6）严格探视制度和陪护制度；
（7）加强重点部门、重点环节、高危人群与重要感染部位的医院感染管理；
（8）及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；
（9）加强医务人员的医院感染知识的宣传教育。;人员培训;防止NI爆发永远是