冠心病针灸穴位病历模板范文
一、病历基本信息
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
职业：XXX
住址：XXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
住院号：XXXXXXX
二、主诉
反复胸闷、胸痛，加重伴心悸、气短3个月。
三、现病史
患者于3个月前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨性，伴心悸、气短，休息后可缓解。曾在当地医院就诊，诊断为冠心病，给予药物治疗（具体不详），症状有所缓解。近1周来，症状加重，伴有明显心悸、气短，影响日常生活。为求进一步治疗，遂来我院就诊。
四、既往史
1.高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，目前口服降压药控制血压。
2.糖尿病史5年，目前口服降糖药控制血糖。
3.吸烟史20年，每日约20支。
五、个人史
1.起居规律，饮食清淡，睡眠良好。
2.无特殊生活习惯。
六、家族史
1.父母健在，无家族性遗传病史。
2.家族中无冠心病、高血压、糖尿病等病史。
七、体格检查
1.体温：36.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。
2.神志清楚，精神差，表情痛苦，面色苍白。
3.颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
4.心界不大，心率76次/分，律齐，无杂音。
5.腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
6.双下肢无水肿。
八、辅助检查
1.心电图：ST-T改变，提示心肌缺血。
2.血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数150×10^9/L。
3.血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。
4.血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L。
九、诊断
1.冠心病
2.高血压病
3.糖尿病
十、治疗
1.针灸治疗
（1）取穴：心俞、膻中、内关、足三里、三阴交、太冲。
（2）操作：患者取仰卧位，穴位常规消毒后，采用1.5寸毫针，快速刺入穴位，行平补平泻法，留针30分钟，每日1次。
2.药物治疗
（1）抗血小板聚集药：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次。
（2）调脂药：辛伐他汀片20mg，每日1次。
（3）降压药：依那普利片10mg，每日1次。
（4）降糖药：格列本脲片5mg，每日3次。
十一、疗效评价
1.针灸治疗：患者经过10次针灸治疗后，胸闷、胸痛症状明显减轻，心悸、气短症状缓解，生活质量提高。
2.药物治疗：患者血压、血糖、血脂控制良好。
十二、出院医嘱
1.继续进行针灸治疗，每周2次。
2.按时服药，定期复查血压、血糖、血脂。
3.适量运动，保持良好心态。
4.戒烟限酒，低盐低脂饮食。
5.如出现胸闷、胸痛等症状，及时就医。
十三、随访
患者出院后，定期进行随访，了解病情变化及治疗效果。经过3个月的随访，患者病情稳定，无复发。
十四、总结
本病例为一例冠心病患者，通过针灸治疗及药物治疗，患者症状明显改善，生活质量提高。针灸治疗在冠心病治疗中具有独特优势，可缓解胸闷、胸痛等症状，改善患者生活质量。在临床工作中，应结合患者病情，合理运用针灸及药物治疗，提高冠心病患者的治疗效果。