基本信息
文件名称:人因事故案例分析93课件.pptx
文件大小:990.31 KB
总页数:5 页
更新时间:2025-04-02
总字数:约小于1千字
文档摘要

;;经过调查,司机王某因身体原因,服用感冒药,出乘前精神状态不佳。但是,由于对个人驾驶经验过度自信,坚持带病出乘。列车从新乡南场出发,2l时40分,司机王某接到1828号调度命令:在新乡南场至老田庵各站停止基本作业法,改用固定闭塞法。23点50分,接到命令,将原1828号调度命令内容改为:七里营至老田庵各站间,停止基本闭塞法,改用固定闭塞法。此时,速度显示面板提示机车超速,副司机刘某发现显示屏与速度表显示不一致,经检查速度传感器通道连线,发现是速度连线插头松动导致速度显示错误。副司机刘某集中注意力解决速度显示问题,并未听清调度命令,随口对司机王某说:新乡南场至七里营是改为固定闭塞区间了。而王某由于感冒药的作用一直打哈欠,注意力不集中,听到王某说南场至七里营区间为固定闭塞区间,随即自动关闭了机车信号和自动停车装置。至此,以调度员、司机和副司机形成的团队中每个成员的情景意识各不相同,导致无法形成团队对当先危险情况的有效判断。继续向前行至黄灯信号,刘某说:前面区间应该没车吧。于是,司机王某臆测前方无车,且并未减速,遇到红灯信号也未采取制动停车。在距离2011次列车尾部约有百米处发现前方有车时,已经来不及紧急制动,最终163次与2011次追尾冲突。;在行车过程中,司机王某受个人健康状态影响,导致其对行车过程中调度命令的关键信息感知能力下降,进而形成对163次旅客列车当时行车环境错误的情景意识。另外,由于机车速度显示故障,副司机刘某受设备故障影响导致其情景意识水平下降,对调度命令信息理解错误。刘某将自己错误的情景意识传递给司机王某,情景意识水平本就不高的王某,不确认信息,盲目接受刘某的情景意识,进而导致其情景意识水平降低。同时,同学们需要注意的是行车团队的情景意识并非只受人员的影响,除人以外的设备故障也会影响团队情景意识正确与否。事故中速度显示故障直接影响了副司机刘某的情景意识水平,而刘某将其错误的情景意识传递给司机王某。王某由于自身精神状态不佳,导致其未判断刘某分享的情景意识的正确性,即盲目接受他人错???的情景意识,最终形成了错误的团队情景意识。;