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文件名称:人因事故案例分析81课件.pptx
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更新时间:2025-04-02
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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——44次/87次列车69年北京站撞车事故主讲教师:李长留
1969年5月29日晚上22时19分,北京铁路局北京内燃机务段的东风型1210号机车,牵引由兰州开往北京的44次特快旅客列车到达双沙铁路东郊站,因当日北京工程段在内燃机务段扩建施工时铲断了地下电缆,造成东郊站至北京站间半自动闭塞系统故障,改用电话闭塞法行车,因此44次列车在东郊站临时停车接过路票,并于晚上22时20分从东郊站开出。当列车接近北京站时,司机和副司机两人看见进站信号机显示红灯,但司机盲目认为路票有效范围包含进站,并不顾副司机劝阻,执意越过进站信号机开往北京站,当发现前方进路有列车迎面开来已停车不及,于晚上22时27分在北京站57号道岔处,与由北京开往太原的87次旅客列车发生正面冲突(由北京铁路局保定机务段的人民型1224号蒸汽机车牵引)。事故造成87次列车司机和司炉死亡,旅客和列车乘务人员重伤10人、轻伤457人,机车大破3台、客车大破4辆、小破19辆。5月30日,时任国务院总理周恩来亲自到北京站调查处理这一事故。铁道部调查组事故调查报告显示,44次列车本务机车正司机臆测行车、盲目蛮干,错误地理解路票的使用范围,不听副司机劝告,一意孤行的违章冒进红色信号机,最终酿成事故,对这起事故负直接责任;列车调度员没有严格按照规定将完整的调度命令告知44次列车司机,造成司机理解有误,对这起事故负重要责任;当时铁路系统管理混乱、权责不明也是造成事故的客观原因。事故概况
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