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文档摘要

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《公路水运工程试验检测机构

等级评定申请书》附件一公

路工程

附件5

公路水运工程试验检测机构等级评定

申请书

申请机构名称：（章）

申请等级/换证：

申请日期：年月日

交通部基本建设质量监督总站制

1

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内

容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附

页，但须连同正页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机

构。若为独立法人的此项不填。

四、本《申请书》所选“□”内打“√”。

五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质

量负责人简历。

六、本《申请书》适用等级评定、换证的申请。

2

一、试验检测机构综合情况

机构名

称

机构性□社团法人□事业法人□企业法

质人□其他

联系地

邮编

址

联系电E-ma

传真

话il

所属法

人

机构名

称及法

人代表

所属法

人□社团法人□事业法人□企业法

机构性人□其他

质

联系地

邮编

址

3

联系电E-ma

传真

话il

法定代

表人或

机构行电话手机

政负责

人

营业执开户银行及

照帐号

持试验检持试验检测

测人员证工程师证书

书总人数人数

相关专业试验检测用

高级职称房

人

人数总面积（m