基本信息
文件名称：工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表-模板.docx
文件大小：16.38 KB
总页数：2 页
更新时间：2025-04-02
总字数：约小于1千字
文档摘要
编号：
工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
贴相片
身份证号码
受伤时间
年月日
用人单位名称
被鉴定人联系电话
手机
用人单位经办人姓名
联系电话
承诺
本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺人：年月日
用
人
单
位
意
见
单位盖章：年月日
（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）
医
疗
专
家
组