基本信息
文件名称：工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表-模板.docx
文件大小：16.91 KB
总页数：2 页
更新时间：2025-04-02
总字数：约小于1千字
文档摘要
编号：
工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
贴相片
身份证号码
受伤时间
年月日
用人单位名称
被鉴定人联系电话
手机
用人单位经办人姓名
联系电话
用人单位通讯地址：邮政编码
鉴定项目
□停工留薪期确认。（注：请在需鉴定的项目前打√）
申请人签字：与被鉴定人的关系（）年月日
承诺
本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺人：