谈谈胎心监护
前几天，在网站管理聊天中，林莲莲教授提到了现在很多产科医生对于胎心监护的内容很欠缺。个人认为确实如此。回想以前，上学的时候，监护的内容就是知道个概念即可。上班后，很少有专门的胎心监护培训。都是一点一点摸索和上级医师的口口相传、讲授。讲胎心监护的书籍少的可怜。各种产科会议，基本是没有讲授胎心监护的。以前看胎心监护，3成是在看图形，7成有猜的成分在里面。很多产妇，迷迷糊糊的就加了一个胎儿窘迫的帽子，给剖了。几年前，参加了ALSO培训后，才对胎心监护如何看图，如何分析有了了解。这里，我不是在为ALSO培训推销，但作为产科医生，我认为参加一次，受益终身。程志厚教授、宋树良教授编著的《胎儿电子监护学》是学习胎心监护的一本好书，虽然很多年前的书籍了，里面很多概念和现在不一样，但确实是胎心监护入门、提高的优秀参考书。对于看胎心监护，它并不是一个单纯的图形，而是要联合孕妇当时的情况进行综合的评定。胎心监护是一种对宫内胎儿安危的外监护手段。现在的技术，还没有做到完全通过它去了解宫内胎儿的情况，所以，对其的态度应该是不可全信、不可不信。其胎儿窘迫阳性预测值较低，会由于操作、机器、人为等原因，出现假阳性结果。另一方面，一份变异良好，可靠的胎心监护图形可以预示胎儿良好的预后，其阴性预测值高。美国国立研究院认为：如胎心率和变异正常，且无减速，预示胎儿无发生酸中毒的危险。90％的脑瘫并不是与产间时间有关，大多数的围产儿窒息，即便是严重，也不会导致远期的神经系统异常。曾看过一篇文章，里面有国外产科专家的一句话，“把所有脑瘫的患儿都归罪于产科医生的产时处理错误，这无外乎是最大的冤枉”。下面谈点胎心监护的心得和学习摘抄：
首先，对于胎心监护，我们要明确以下概念。
一个良好的图形，在机器设置方面，我们最好做到横坐标1分钟走纸3cm，纵坐标1cm＝30bpm。这样看起来清晰一些。
胎心：在妊娠18－20W可用听诊器经孕妇腹壁听到。正常为120次/分－160次/分，也有书籍是110次/分－160次/分。在胎心形成初期，胎心率往往较慢，约65bpm－75bpm，妊娠8周时可以达到125bpm，11周末可能达到175bpm，中晚期即现在监护的正常值范围。
胎心率基线：在无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。
明确基线基线数值，要掌握以下几点：1、无胎动时；2、无分娩活动时；3、宫缩间歇；4、胎儿不受刺激时；5、加速或减速之间。
胎动：正常妊娠时孕妇在孕18周－20周开始感到胎动。初始时胎动间断微弱，不易与肠蠕动鉴别，随着妊娠的延续，胎动逐渐增多。有一定规律。上午8－12时比较均匀，下午2－3时最少，晚8－11时增至最多。正常情况下，30次－40次/天，差异较大，每个孕妇有自己的胎动规律。
80bpm或降至100bpm以下，或频发于产程早期，均应考虑脐带受压，胎儿缺氧可能。
特点：
1、减速与宫缩同步发生。宫缩结束，减速的胎心率也回到原基线水平；
2、宫缩顶峰与胎心率下降最低点之时间差小于15秒，平均3.5秒；
3、常出现在宫口开大5－7cm，胎头下降过程中；
4、改变母体体位或吸氧，图形不变；
5、注射阿托品可使减速消失；
6、胎心率下降振幅多在20－30bpm。
二、晚期减速
判断晚期减速的临床意义要结合宫缩强弱及产程进展阶段。若在正常宫缩情况下，晚期减速频发，尤其出现在产生早期，或虽在产程晚期，但合并长时间无加速，基线率过速或过缓，变异消失等，均为严重表现。晚期减速在产程中偶然发生，或于宫口开全时暂时出现，后又好转，则多无大碍。特别在伴有加速的情况下，仍可视为“放心图形”。
特点：
1、减速常开始于宫缩顶峰之后。宫缩结束，减速的胎心率延迟回到基线水平，减速持续时间较长。
2、宫缩顶峰和胎心率下降最低点之时间差一般大于30秒，平均40秒。
3、可发生在产程的任何时期。
4、胎心率基线多偏高，变异常减少。
5、用阿托品不能使减速消失。
6、吸氧、改变体位可能使减速消失。
三、变异减速
脐带因素所致的变异减速是产时，尤其是在第二产程中最常见的图形。变异减速常发生在脐带缠绕，过度卷曲，过短及羊水过少的病例。变异减速偶发，或接近胎儿娩出前出现，则无意义。变异减速由升降迅速的典型图形变为回升缓慢或接近晚期减速图形，是缺氧加重的表现。
特点：
1、可发生在产程中任何阶段，和宫缩无固定关系。
2、减速发生突然，恢复迅速。
3、较强的连续胎动，也可引起明显的变异减速图形。
4、典型的轻度变异减速一般与胎儿预后关系不大，但重度变异减速或不典型变异减速大多提示缺氧。
5、改变体位多可使减速消失，但吸氧多不能改变图形。
变异减速具有下列条件，则预后良好：
1、减速的持续时间不超过30秒－50秒。
2、减速后能够迅速返回原基线率