临床横纹肌溶解诊断依据及治疗原则
横纹肌溶解诊断依据
诊断的主要实验室依据是血清/血浆CK升高，运动后12h内开始上升，24～48h后达到峰值，3～5d后降至基础值。
CK半衰期约为36h，其浓度升高可维持较长时间，因而是诊断横纹肌溶解的敏感、可靠的指标。
CK超过正常值5倍，并排除心肌梗死（cTn）、脑梗死，即可诊断为RM。
典型的横纹肌溶解患者CK10000U/L，可根据CK升高的程度对RM的严重程度进行分类。
表2.基于CK水平的横纹肌溶解分类
其它重要的实验室检查结果如表3所示。如果发现患者出现运动后血ALT/AST和LDH明显升高，要及时检查CK，警惕发生RM。
肌红蛋白和肌细胞的代谢产物释放入血引起的急性肾损伤是RM最常见的并发症，发生率为7%～10%。RM并发的急性肾损伤的机制包括：肌红蛋白管型阻塞肾小管、肌红蛋白的直接肾毒性和有效循环血量不足引起肾脏缺血。
McMahon风险评分有助于预测RM患者的肾脏替代治疗（RRT）或死亡风险。该评分系统纳入年龄、性别、原发病因和初始实验室检查值（血钙、CK、血磷和碳酸氢盐）。
McMahon评分5分，患者需接受RRT/死亡风险为2%~3%。
McMahon评分≥6分提示存在急性肾损伤风险，应考虑肾脏替代治疗。
表4.McMahon风险评分的计算规则
横纹肌溶解症的治疗原则
RM本身及其并发症的防治主要是及时、积极补液，充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液净化治疗。
纠正低血容量
一旦发生RM，应尽可能在早期快速输注晶体液（1500～2000mL/h），有助于稀释已经到达肾脏的肌红蛋白，尽快恢复血容量及尿量，预防急性肾功能不全。早期应用多巴胺2~10μg/(kg·min)可增加肾血流量，水化治疗期间，目标尿量为300mL/h,并应持续24h。
促进肌红蛋白从肾脏排出
①碱化尿液
对于有酸中毒证据的患者，应用5%碳酸氢钠注射液，使尿pH≥5.6，促进肾小管内肌红蛋白排泄的同时可纠正酸中毒与高钾血症。
②?利尿剂
适用于经积极补液仍未达到目标尿量的患者。常用袢利尿剂，利尿作用迅速可靠，兼有排钾作用，可促进肌红蛋白排泄。
常用剂量为呋塞米40～120mg/d，与甘露醇合用效果更佳。甘露醇除有渗透利尿作用外，尚有扩充血容量、提高肾血流、减少肾缺血状态、清除自由基的作用。负荷剂量以0.5g/kg，血管内容量恢复后以0.1g/kg/h持续输注。
③?血液净化治疗
血液净化可有效治疗RM引起AKI和（或）难以纠正的电解质紊乱。由于肌红蛋白的相对分子质量为17800，不能通过透析膜，可通过血浆置换和血液滤过清除。
目前认为连续性肾脏替代治疗（CRRT）对AKI的治疗起到非常重要的作用，CRRT可有效清除肌红蛋白，并缩短肾功能恢复时间，减少并发症。