血浆置换治疗在急性坏死性脑病中的应用2025
急性坏死性脑病(acutenecrotizingencephalopathy,ANE)由
Mizuguchi等[1]在1995年首次描述，是感染触发的脑病综合征的常见类型[2]。ANE常见于亚裔儿童，成人也有报道。大多数ANE患者的典型临床病程可分为3个阶段：前驱感染期、急性脑病期和恢复期。前驱感染期患者表现为感染中毒症状，以急性高热、呕吐、腹泻等为特征。接下来的1~3d内，患者进入急性脑病期，神经系统功能快速进行性恶化，
表现为精神状态改变、意识障碍加重、昏迷甚至死亡，可伴癫痫发作或癫痫持续状态等[3]。多数患者预后较差，病死率可达14.3%~70%[4-6]。大多数恢复期患者遗留不同程度的神经系统后遗症。
1ANE的病理生理机制
ANE的发病机制至今尚未完全明确[7]。感染是ANE明确的诱发因素，但临床研究并未发现病毒直接侵害神经系统的证据，感染后宿主过度的全身性免疫应答异常引起的细胞因子风暴可能是ANE的重要发病机制[8-9]。研究发现，ANE患者急性期血清和脑脊液中多种炎症细胞因子明显升高，伴有自然杀伤细胞激活[9]。炎症造成病变部位血管壁通透性改变，血脑屏障破坏，引起细胞毒性和血管源性水肿。同时，炎症因子导致兴奋性谷氨酰胺能神经传递增加，抑制性γ-氨基丁酸神经传递降低，增加兴奋性毒性风险，脑组织脂肪在线粒体的氧化与代谢功能障碍，导致中枢神经系统损伤。研究提示，ANE患者表现出暴发性和动态性的临床影
像学特征。双侧对称性丘脑坏死性病变的发生机制可能与血管损伤、感染中毒和(或)代谢损害相关。重度ANE患者除了严重的神经系统受损，还常伴有全身器官功能障碍，出现肝脏、心血管、肾脏、胃肠道、凝血功能异常[10]。
2ANE的治疗方案
ANE进展迅速，病死率高，目前仍缺乏标准化的特效治疗方案共识。鉴于ANE与病毒感染后免疫介导的细胞因子风暴相关，目前主要的治疗方法包括免疫调节治疗、抗细胞因子治疗及对症支持治疗等[11-12]。其中常用的免疫调节治疗包括糖皮质激素冲击治疗、静脉用丙种球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)以及血浆置换(plasma
exchange,PLEX)。多项研究表明，早期(24h内)类固醇、IVIG治疗可能会改善ANE患者预后。在无脑干病变的患者中，ANE预后较好与早期(24h内)类固醇治疗之间存在明显的相关性。但这些治疗在减轻炎症和组织损伤的同时，也影响了患者正常的免疫功能，增加感染和血栓的风险。
3PLEX的原理和临床应用
PLEX是重要的血浆净化方法之一，利用分离、吸附等原理，通过血浆分离器将患者血液中的血浆与细胞成分分离，并用胶体置换溶液(通常是新鲜冷冻血浆和白蛋白)替换患者血浆和血液其他成分如特定血浆蛋白。不仅可以清除体内中、小分子物质，同时清除大分子血浆蛋白成分(自身抗
体、免疫复合物、脂蛋白、纤维蛋白原、冷球蛋白、内毒素、细胞因子、a2-巨球蛋白)等致病性物质[13]。
双重滤过血浆置换是在PLEX技术的基础上形成的一种新型血浆分离疗法。将一级分离出来的致病血浆再通过更小孔径的膜型血浆成分分离器进行二级分离，弃除含有较大分子致病因子的血浆，同时补充等量的新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液或一定比例的两者混合溶液，与血液中的有形成分一同回输至患者体内，达到治疗疾病目的。
免疫吸附是在PLEX的基础上发展起来的另一种体外血液净化技术，可选择性或特异性地清除血浆中的致病因子，如自身抗体、抗原、内毒素、细胞因子等，其他还包括低密度脂蛋白、循环毒素、副蛋白等。
近年来，PLEX已被用作儿科重症监护病房临床多学科相关疾病的主要或支持性治疗手段，如血液、风湿免疫、神经、移植、内分泌、消化、皮肤、肾脏疾病等，取得了令人满意的效果[14]。神经系统疾病是PLEX在儿科年龄组中的一个重要适应证[15-16]。2023年美国单采治疗协会 (ASFA)发布的第九版指南[17]中，推荐17种神经内科疾病可以将PLEX作为治疗选择：包括急/慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、重症肌无力、视神经脊髓炎谱系疾病、急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化症、自身免疫性自主神经功能障碍等。此外，也有较多关于PLEX应用于急性横贯性脊髓炎、桥本脑病、边缘系统脑炎和对抗癫痫药物无反应的耐
药性癫痫等疾病患者治疗有效的文献报道[15-16]。
4PLEX治疗
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