急诊科病例讨论——腹痛伴发热一例北京朝阳医院急诊科郎轶群
病史现病史：患者付某，男，39岁，间断腹痛伴纳差一月余，两天来右下腹部疼痛加重伴发热，体温最高达38.1℃，无明显腹泻及呕吐，无背痛及黄疸，无腰痛及血尿。自诉近一月余体重减轻约5公斤，5天前曾行上腹部针灸治疗。既往史，家族史无特殊。
体格检查R15次／分，HR82次／分，BP135／84mmHg。神情语利，心肺部查体大致正常，腹平坦，上腹部可见片状瘀青（针灸处），局部质韧，有触痛，全腹无明确肌紧张，右中下腹部可及压痛，以右下腹部为著，反跳痛（±），腹部叩诊鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音4~6次／分，双侧肾区叩击痛（－）。
实验室检查血常规：WBC7.7×109／L，NEU0.835，HGB136g／L，PLT182×109／L。尿常规：WBC0~1／HPF。血生化：NA134.8mmol／L，K3.5mmol／L，CL99.7mmol／L。
影像学检查肝胆胰脾双肾B超：正常右下腹B超：右下腹可见6.7×2.5cm腊肠样混合性回声团块，中央充满杂乱回声光点，周围为低回声肠壁，其外尚可见少量液暗区环绕。B超诊断：右下腹包块，考虑炎症。
急诊科病例讨论目前诊断？进一步检查？
急诊科病例讨论急诊初步诊断：急性阑尾炎，阑尾周围脓肿
病例的几个疑点患者发病为慢性病程中的急性加重，腹痛与可能存在的基础病变有无关系。患者腹痛前曾有针灸治疗史，二者有无关联。患者阑尾炎并周围脓肿的诊断能否成立。
影像学检查腹部CT平扫
影像学检查
影像学检查
影像学检查
进一步的检查结果全腹部增强CT：升结肠壁增厚，水肿，浆膜面可见渗出，结肠旁沟腹膜增厚。肠系膜可见多发淋巴结。盆腔少量积液。诊断：升结肠壁增厚可能为炎症，不除外肠缺血，建议结肠镜检。便常规：棕稀便，RBC10个／HPF，WBC30个／HPF。
急诊科病例讨论目前诊断：腹痛待查升结肠病变（炎症性肠病／肿瘤）除外诊断：阑尾炎及周围脓肿
急诊流程中的阑尾炎误诊，漏诊和治疗问题
千变万化的症状和体征1对“转移性右下腹痛”一词的理解（时间性）2腹痛位置的多变（右侧脐旁，右上腹，左上腹，脐周，左下腹，右侧腰痛）3查体的不可靠性（腹壁的厚度，年龄，体位，怀孕，病程的不同阶段，特殊位置阑尾）
重要的实验室检查血常规：显著异常的结果应高度重视，相对正常的结果不应忽视。尿常规：用于鉴别诊断（泌尿，肝胆，怀孕），用于辅助诊断（阑尾炎累及输尿管及膀胱）。便常规：鉴别诊断的意义。
B超检查是把双刃剑1超声检查是为确诊阑尾炎加码，而不是盖章，因为其主观性很强。2超声检查在实际应用中的策略。（倾向性，提示性，简约性，关切性，选择性‘病与人’）
CT检查的优势
高位阑尾炎
高位阑尾炎
高位阑尾炎
盲肠后位阑尾炎
盲肠后位阑尾炎
盲肠后位阑尾炎
阑尾周围脓肿
阑尾周围脓肿
阑尾周围脓肿
慢性阑尾炎急性发作
慢性阑尾炎急性发作
慢性阑尾炎急性发作
回盲部炎症
回盲部炎症
回盲部炎症
阑尾炎治疗方案的选择
阑尾炎治疗方案的选择如诊断明确，患者要求保守治疗，应告知其风险并确认签字。对于要求保守治疗的患者，应采用效果确切有效的抗生素治疗方案。对于保守治疗效果的判断应慎重：个人意见是将自觉症状，查体情况和化验检查三者结合起来综合评估，至少有两项好转才继续保守治疗，尽量避免阑尾周围脓肿的形成。
结语阑尾炎是常见病、多发病，也因此对人们的日常生活影响较大，在急诊的工作实践中，临床医师应从提高意识和规范诊疗两方面入手，把阑尾炎对人们身体健康的危害减到最小的程度。