第1页，共29页，星期日，2025年，2月5日目录剖胸和侧卧位对呼吸、循环的影响麻醉前评估和准备胸科手术麻醉的基本要求胸科手术的麻醉的选择单肺通气第2页，共29页，星期日，2025年，2月5日剖胸和侧卧位
对呼吸循环的影响胸科手术时多需剖开一侧胸腔和采取侧卧体位，在自主呼吸的情况下将出现一系列呼吸、循环方面的严重病理生理改变，这也是施行胸科手术麻醉时首先需要加以妥善解决的问题。第3页，共29页，星期日，2025年，2月5日剖胸对呼吸的影响一、剖胸所引起的病理生理改变1、肺萎陷（lungcollapse）一侧胸腔被剖开后，如仍任病人自主呼吸，则由于大气压力的作用空气进人该侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该侧肺部分萎缩致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的50％左右。从而使V/Q比值降低，肺静脉血掺杂，肺内分流增加。第4页，共29页，星期日，2025年，2月5日开胸后肺萎陷第5页，共29页，星期日，2025年，2月5日HPV肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩(hy-poxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)HPV是指肺泡氧分压下降后，机体自身肺血管收缩、肺血管阻力增加的一种保护性代偿反应。HPV可使V/Q失调减轻，肺内分流减少，单肺通气时HPV在减少肺萎陷血流中起重要作用。第6页，共29页，星期日，2025年，2月5日2、反常呼吸(paradoxicalrespiration)剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”。第7页，共29页，星期日，2025年，2月5日反常呼吸第8页，共29页，星期日，2025年，2月5日反常呼吸过程中往返于两侧肺之间的气体则称为“摆动气”。摆动气是未能与大气进行交换的，相当于无效腔气体，可导致严重缺氧和二氧化碳蓄积。摆动气体量与胸壁开口大小成正比。第9页，共29页，星期日，2025年，2月5日反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比，例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如气管内插管所用导管内径大于剖胸侧总支气管内径则反常呼吸可减轻。保持呼吸道通畅对减轻反常呼吸极为重要。第10页，共29页，星期日，2025年，2月5日3、纵膈摆动（mediastinalshift）大气压力除使开胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧，造成纵隔位移，在吸气时健侧的负压增大，纵隔移向健侧；在呼吸时健侧肺内压力为正压，胸内压的负压值也减小，纵隔又推向剖胸侧。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动”。呼吸动作愈剧烈则纵隔摆动愈明显，对循环的影响也越大第11页，共29页，星期日，2025年，2月5日纵膈摆动第12页，共29页，星期日，2025年，2月5日剖胸对循环的影响主要表现为心排出量降低原因包括：1腔静脉的回心血量减少；2流向左心房的肺静脉血量减少；3纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随心脏的摆动而来回扭曲，致使其静脉回流间歇性地受阻，造成回心血量减少。第13页，共29页，星期日，2025年，2月5日剖胸对循环的影响4纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变，严重时可致心脏停搏。5剖胸后通气功能的紊乱、通气／血流（V/Q）比值失调，均可诱发心律失常。.第14页，共29页，星期日，2025年，2月5日侧卧位对呼吸生理的影响在清醒状态下:仰卧时血流分布到左肺和右肺的流量分别为45％和55%。侧卧位时，卧侧肺血流量平均为60%，对侧肺血流量平均为40%。与仰卧位时相比，侧卧位时的肺通气／血流比值（V/Q）基本上无明显变化。第15页，共29页，星期日，2025年，2月5日侧卧位对呼吸生理的影响实施全麻后在仰卧位全麻诱导后FRC可进一步减少约20%。改侧卧位后，上肺通气良好，血流不足，V/Q上升，下肺通气不良，血流灌注良好，V/Q下降，通气效能下降，无效通气增加。第16页，共29页，星期日，2025年，2月5日侧卧位对呼吸生理的影响在控制呼吸下剖开胸腔，正压通气使气体更易于向阻力较小的剖胸侧肺分布，使该侧肺膨胀，使其V/Q比值进一步增大，而卧侧肺V/Q比值进一步减小而造成肺内分流，肺内分流使