遵医嘱出院患者的出院前一天病程，建议以上级医师查房的形式书写：（1）上级医师姓名、职称。（2）患者一般情况。（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。（4）上级医师对患者出院的意见及相关指示。（5）对患者出院后应注意事项和复诊要求。六、日常病程记录第31页，共57页，星期日，2025年，2月5日自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括：患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。并应签署自动出院告知书（见模板）六、日常病程记录第32页，共57页，星期日，2025年，2月5日此外，常规：病危患者-至少每天记录1次病程记录。尤其是签了《病危通知书》的。病重患者-至少两天记录1次病程记录。尤其是签了《病重通知书》的。普通患者-一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少三天记录1次病程记录。六、日常病程记录第33页，共57页，星期日，2025年，2月5日使用血液（血液制品）的，要在输完后当天的病程中，记录输血（血液制品）的目的、品种、数量和有无输血反应等情况。关于病情评估：病情评估是指依据病史、查体、辅助检查资料等，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，得出结论，用于指导患者的诊疗活动。六、日常病程记录第34页，共57页，星期日，2025年，2月5日每位患者都要求在首次病程、术前、手术后三天内、出院前及危重患者病情发生变化时给予病情评估。由急诊直接进入手术室手术的急症病人，术前病情评估可以没有，但手术后三天内的必须有。病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写，也不需要患方签字。六、日常病程记录第35页，共57页，星期日，2025年，2月5日七、转科记录放在两个科室的病程中间。在转科当天病程之后，上级医师查房同新入院病历，转科后48小时内二级医师查房、72小时内三级医师查房等。七、转科记录第36页，共57页，星期日，2025年，2月5日只要经治科室发生了改变，不管入科时间长短，都应有转科记录。术前在外科，术后直接入住重症医学科的患者，也需要写转科记录,反之也然。转出科室一般要在患者转出本科室之前，完成入院记录、首次病程记录及转出记录。但紧急情况时可转科后6小时内再补写。转入科室医师，应在患者转入24小时内完成转入记录。七、转科记录第37页，共57页，星期日，2025年，2月5日八、术前、疑难、死亡病例讨论记录规定：三级以上（包括三级）择期手术要写术前讨论，急诊手术不用。术前、疑难、死亡病例讨论记录要写个人发言，至少要记录3个人的分析意见：管床医师、二级医师和三级医师（主持人），完了加上一句“其它人员无补充意见”。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内进行，对死者进行尸检的，在尸检报告出来一周内进行。术前、疑难、死亡病例讨论记录都必须有主持人审签。八、术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录第38页，共57页，星期日，2025年，2月5日介入诊断和治疗属于操作范畴，不属于手术。但其相关记录要求基本同手术。介入诊断及治疗应按照卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《综合介入技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》实施。八、介入诊断及治疗第39页，共57页，星期日，2025年，2月5日介入诊疗的病例，在病历书写中应注意以下事项：1、要有术者在术前查看患者的相关记录。2、对介入治疗的患者及进行介入诊断的高危患者应书写术前讨论记录。3、术前签署知情同意书。4、一次植入心脏血管支架在3个以上的介入手术，须有心脏外科的会诊意见。5、按照手术记录的要求记录手术过程。6、进行介入治疗性操作的病例，术后按照围手术期管理的要求书写病历。7、介入手术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录的背面。八、介入诊断和治疗第40页，共57页，星期日，2025年，2月5日关于病历常见问题解析第1页，共57页，星期日，2025年，2月5日一、病历质量与病案质控病历质量项目、格式内涵浅层内涵深层内涵甲级病历优秀病历病案科科室侧重侧重病案质控院级科级第2页，共57页，星期日，2025年，2月5日从现实的角度讲：1.等级医院评审的硬性要求。2.上级行政部门各类检查必查内容。医疗质量万里行、医院联查、新技术项目、学科评审、医保农合