先天性脑瘫中医病历模板范文
病历编号：____________________
姓名：______________________性别：______________________年龄：______________________出生日期：______________________
民族：______________________职业：______________________住址：______________________
入院日期：______________________出院日期：______________________病房：______________________科室：______________________
诊断：先天性脑瘫
一、主诉
患儿家长代述：患儿自出生起运动发育迟缓，不能独立行走，伴有智力障碍，语言发育迟缓，反复出现癫痫发作。
二、现病史
1.生育史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，出生时体重：______________________kg，出生时Apgar评分：______________________分。
2.出生后情况：患儿出生后无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
3.发病情况：患儿出生后运动发育迟缓，不能独立行走，伴有智力障碍，语言发育迟缓，反复出现癫痫发作。患儿曾于外院就诊，诊断为先天性脑瘫。
4.治疗经过：患儿曾在外院接受过康复训练，但效果不佳。现为进一步治疗，收入我院。
三、既往史
1.结核史：无。
2.心脏病：无。
3.糖尿病：无。
4.肾脏病：无。
5.外伤：无。
6.手术：无。
7.输血史：无。
8.过敏史：无。
四、个人史
1.饮酒：无。
2.吸烟：无。
3.预防接种史：不详。
五、家族史
1.家族成员中无遗传病、传染病、精神类疾病患者。
2.家族成员中有类似疾病史：无。
六、体格检查
1.一般情况：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
2.生长发育：身高：______________________cm，体重：______________________kg，体型偏瘦。
3.肌力：四肢肌力：______________________级，肌张力：______________________。
4.神经系统：脑神经检查无异常，感觉系统无异常，运动系统：四肢运动发育迟缓，不能独立行走，伴有智力障碍，语言发育迟缓。
5.其他系统：心肺听诊无异常，腹部无压痛、反跳痛，肝、脾、肾无肿大。
七、辅助检查
1.脑电图：广泛轻度异常。
2.X线：无异常。
3.CT/MRI：______________________。
八、诊断
先天性脑瘫
九、治疗方案
1.中医治疗：根据患儿病情，采用中医辨证施治，以温阳补肾、活血化瘀、舒筋活络为主。
2.康复训练：加强患儿肢体功能训练，提高智力、语言能力。
3.抗癫痫治疗：根据患儿癫痫发作情况，给予抗癫痫药物治疗。
4.定期复查：密切观察患儿病情变化，调整治疗方案。
十、护理
1.病情观察：密切观察患儿病情变化，如出现癫痫发作、发热等症状，立即通知医生。
2.生活护理：保持患儿床铺整洁，定时翻身，预防压疮。
3.心理护理：关心患儿，给予心理支持，减轻患儿及家属的心理负担。
4.饮食护理：给予易消化、营养丰富的食物，保持营养均衡。
十一、出院指导
1.持续进行康复训练，提高患儿肢体功能、智力、语言能力。
2.定期复查，根据医生建议调整治疗方案。
3.注意饮食卫生，预防感染。
4.保持良好的心态，积极配合治疗。
【病历总结】
患儿为先天性脑瘫，经过中医治疗、康复训练、抗癫痫治疗等综合治疗后，病情有所改善。患儿家长及家属应积极配合治疗，定期复查，保持良好的生活习惯，以提高患儿的生活质量。