武汉协和医院医院DRG全流程管理系统一、原有医保DRG业务流程及存在问题
医保经办机构
医保经办机构
开始
一否
审核
星
DRG分组结果
编码
是-DRG结算
患者在院治疗，临床填写电子病历
病案首页
接收DRG分组结果数据
上传是否成功
医保结算清单
临床科室
网络中心
病案科
医保办
结束
否
图1原有医保DRG业务流程
存在问题：
(1)无法进行临床阶段的费用管控：现有流程无法提示预分组信息，不便于临床管控费用；
(2)无法适应DRG付费对病案编码原则提出的新要求：医保对病案诊断和操作的要求与原有病案编码原则不一致，现有流程下医保无法获得更符合实际的支付；
(3)无法提供事前病案质控：现有流程中电子病历填写阶段没有相关医保质控规则的提示，易造成事后医保结算清单上传不通过，事后再处理违规问题极易超过上传时限；
(4)无法辅助病案编码：现有流程下病案编码环节无预分组、医保质控等功能；
(5)无法及时协同临床与医务、病案、财务等职能部门进行事后DRG分析和管控：现有流程下数据未互联互通，不便于各部门利用DRG进行数据分析和管控。
二、用户需求分析
医院DRG全流程管理系统应主要面向医院临床、医保、病案、医务、财务等科室进行设计和开发。
(1)临床
要求系统实现医保患者的DRG预分组功能；能够辅助临床填写疾病诊断和手术操作；有费用预警功能，便于临床进行费用管控；有上传时限提醒功能，便于临床及时归档病案；提供医保的DRG分组结果数据查询和报表统计功能，为临床DRG管理提供数据支撑；能满足临床个性化管理需求，分院区、分科室、分楼层、分医疗组、分个人设置相应用户权限。
(2)医保
要求系统具备DRG分组功能，分组结果与医保反馈的DRG分组结果的匹配率应保持在95%以上，并可以随医保政策调整动态优化分组器；可以批量处理医保反馈的DRG分组结果数据，匹配相应字段，提供查询和报表统计功能。
(3)病案
要求系统提供事前病案质控功能；提供编码功能并保存专门用于DRG付费的病案首页副本，即医保结算清单；可以辅助病案室人员进行病案编码；提供DRG分组结果数据查询和报表统计功能。
(4)医务
要求系统提供CN-DRG分组功能；提供按科室、按医疗组、按医生查询分组明细和病例组合指数(CMI)、时间消耗指数、费用消耗指数等关键指标，提供报表统计功能。
(5)财务
要求系统提供费用明细和结构数据，便于进行成本归集和核算；要求系统提供DRG分组结果数据，便于进行绩效评价；提供报表统计功能。
医院DRG全流程管理系统可大致归纳为病案填写阶段、医保结算清单上传阶段、DRG结算付费阶段，见图2,优化后的医保DRG管理流程可满足各类用户需求。同时，全院数据可基于病案首页生成全院清单，系统支持CN-DRG分组和CHS-DRG分组，满足全院DRG管理需求。
网络中心
网络中心
是
上传是否
成功
-是—
医保办
结束
优化调整分组器，反馈分组结果
导入系统
接收医保DRG分组结果数据
接收系统DRG分组结果数据
医保经办机构
DRG分组结甲
DRG结算
一是
临床科室
开始
患者在院治字，临床填写电子病历
DRG预分组
病室首页
病室科
审核
墨
生成副本
编码，DRG预分组
医保结算清单
质控是否
通过
图2优化医保DRG管理流程
三、系统总体架构
医院DRG全流程管理系统总体架构的基本思想是对医保DRG管理流程进行抽象与建模，与医院HIS系统、电子病历和病案管理系统等进行对接，设计出能满足临床医务人员、病案编码人员、医保办、医务处管理人员等业务需求的DRG全流程、闭环式管理系统，以更好实施和应对DRG付费改革，助力医院精细化管理。医院DRG全流程管理系统采用C/S模式开发，支持医院内部各系统间的信息交互共享，实用性强且易于扩展升级。系统总体架构主要包含用户层、应用层、服务层、数据层、接入层、基础设施层等，以及标准规范体系和安全保障体系两大体系，见图3。
用户层
用户层
医务处管
理人员系统管理人员
统计管理
应用层
服务层
基础数据库
数据层
业务
数据
电子病历HIS系统病案管理系统
支撑软件平台网络设施
医院统计管理表
业务应用服务
院内
硬件设施
医保医保质控反馈
医务人员病案编码人员
信息交换服务
数据处理服务
医保办管理人员
数据传输服务
医保追踪
过程管控
运行支撑数据库
疾病诊渐字典库
手术操作字典库
安全