甲方:XXX乙方:XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME
甲方:XXX
乙方:XXX
20XX
COUNTRACTCOVER
专业合同封面
RESUME
PERSONAL
医疗费用赔偿协议书范例
甲方(赔偿方):
甲方名称:______
甲方地址:______
甲方联系方式:______
法定代表人(如有):______
乙方(受害方):
乙方名称:______
乙方地址:______
乙方联系方式:______
法定代表人(如有):______
一、医疗费用赔偿描述
1.赔偿项目与标准
项目1:名称为______,标准为______(详细说明如费用范围、支付方式等)。
项目2(如有):名称为______,标准为______。
赔偿项目应符合国家相关法律法规以及乙方实际医疗需求。
2.赔偿质量要求
甲方提供的赔偿应具备合法有效证明文件,如医疗费用发票、诊断证明等。
赔偿的质量应满足乙方实际医疗需求,包括但不限于治疗效果、服务质量等方面的要求。
甲方保证所提供赔偿在正常使用条件下,自交付之日起______年内(具体时长)不出现因赔偿质量问题导致的医疗效果下降或不良后果。
二、赔偿金额与支付
1.赔偿金额
乙方预计需要赔偿的金额如下:
项目1:金额为______元。
项目2(如有):金额为______元。
实际赔偿金额以双方最终书面确认为准,但确认应在医疗事件发生后______天(具体时长)内完成。
2.支付方式与时间
赔偿金额将以______方式支付,具体支付时间如下:
项目1:预计支付时间为______。
项目2(如有):预计支付时间为______。
三、赔偿交付时间与地点
1.交付时间
甲方应在合同签订后的______个工作日内(具体时长)将赔偿款项交付至乙方指定账户。
2.交付地点
乙方指定账户信息如下:
账户名称:______
账户号码:______
开户行:______
四、协议终止与争议解决
1.协议终止
(1)乙方已收到全部赔偿款项;
(2)双方协商一致终止本协议;
(3)法律法规规定的其他终止情形。
2.争议解决
双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、双方权利与义务
1.甲方权利与义务
权利:
有权对乙方提供的医疗费用进行审核和确认,如发现费用不符合要求,有权拒绝支付或要求乙方重新提供相关证明。
有权根据乙方实际医疗情况调整赔偿金额,但应按照本协议约定的程序通知乙方。
义务:
在协议规定的时间内支付符合要求的医疗费用,并按照协议约定提供必要的医疗支持。
为乙方提供必要的医疗信息,如病历资料、医疗费用清单等。
2.乙方权利与义务
权利:
在按照协议要求提供医疗费用单据后,有权要求甲方按照约定支付费用。
如因甲方原因导致费用支付延迟或其他损失,有权要求甲方承担相应责任。
义务:
按照协议约定的时间、地点、金额和质量提供医疗费用单据。
对甲方提供的与医疗费用相关的个人信息保密,不得泄露给第三方。
六、费用审核与确认
1.审核方式
甲方在收到乙方提供的医疗费用单据后的______个工作日内(具体时长)进行审核,可以采用抽查或全面审核的方式。
2.确认标准
费用确认标准以本协议约定的医疗费用范围、支付方式以及国家相关法律法规为准。
如审核不合格,甲方应在审核后______个工作日内(具体时长)通知乙方,乙方应在接到通知后的______个工作日内(具体时长)提供补充材料或采取补救措施。
七、支付方式与期限
1.预付款
协议签订后的______个工作日内(具体时长),乙方支付给甲方协议总价的______%作为预付款,即______元(大写:______)。
2.进度款(如有)
根据乙方实际医疗情况,在甲方按照协议要求支付一定比例的费用后,乙方支付相应比例的进度款。具体支付比例和时间由双方另行书面约定。
3.尾款
在乙方完成所有医疗费用支付且经甲方确认合格后的______个工作日内(具体时长),乙方支付协议总价的尾款,即协议总价的______%,金额为______元(大写:______)。
八、违约责任
1.甲方违约责任
若甲方未按照协议约定支付医疗费用,每逾期一天,应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。
如甲方无故拒绝支付符合要求的医疗费用,应承担因此给乙方造成的损失,包括但不限于误工费、交通费等。
2.乙方违约责任
若乙方未按照协议约定的时间、地点、金额或质量提供医疗费用单据,每逾期一天,应按照协议总价的______%向甲方支付违约金;逾期超过