医疗机构分类申请表
申报单位:
申报时间:
湖南省卫生厅制
填表说明
1、此表为医疗机构向设置审批卫生行政部门申请分类核定性质时专用,一式三份,分别留主管部门、申报单位、设置审批卫生行政部门各一份。没有主管单位,一式二份。
2、医疗机构简况由申请人据实填写。
（1）设置单位:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其她社会组织及个人。
（2）主管部门:是指与医疗机构含有直接行政隶属关系上级主管部门或单位,没有可不填写。
（3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额,包含多种借贷资金在内。
（4）投资渠道起源和性质:投资渠道起源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其她社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。
（5）收支结余使用或盈余分配方法,须填写分配依据政策、制度;依据合资合作协议分配要注明分配措施;没有具体依据填写“自主分配使用”。
3、审核意见由医疗机构主管单位、所在地市、县（区）级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。
（1）没有上级主管单位医疗机构,不填“主管单位意见”栏。
（2）政府办医疗机构中,核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门,由举行医疗机构政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见,再报上一级卫生行政部门核定性质。
（3）政府办医疗机构变更经营性质,或转为其她非营利性医疗机构,主管和核定性质卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定,并分别在备注栏签署意见和单位盖章。
（4）其她社会组织和个人投资举行医疗机构,申请创办非营利性医疗机构,主管和核定性质卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定,并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。
医疗机构简况
医疗机构名称:
申请日期:年月
开业日期:年月
许可证登记号:
类别:
核定床位:张
服务对象:社会□内部□社会+内部□
申报性质:政府办非营利性□其她非营利性□营利性□
机构地址:
邮编:
电话:
传真:
法人代表或
关键责任人
姓名:
性别:
出生年月:
专业:
职称:
最高学历:
主管单位:
设置单位:
资金总计:万元
其中自有资金:万元
资金起源
和性质
收支结余使用去向或盈余分配方法
合资、合作医疗项目情况（包含名称、内容、范围、资金起源、占用本单位人财物资源、分配方法及上年度收支分配情况等）:
其她需要说明情况:
申请单位签章:
法人代表或
关键责任人（署名）单位（盖章）
年月日
申请人提交材料
注:已获《医疗机构执业许可证》单位,应提交以下1-6项资料:1、医疗机构设置同意文件;2、医疗机构申请执业登记注册书;3、《医疗机构执业许可证》正本原件;4、《医疗机构执业许可证》副本原件;5、合资合作项目协议书;6、上年度财务年报。
审核意见
主管
部门
意见
责任人:单位（盖章）年月日
辖区内市、县（区）级卫生行政部门初审意见
责任人:单位（盖章）年月日
分
类
核
定
机
关
意
见
省（市）卫生厅（局）:
责任人:单位（盖章）年月日
省（市）财政局:
责任人:单位（盖章）年月日
省（市）发展和改革委员会:
责任人:单位（盖章）年月日