基本信息

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文档摘要

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住院病历写规范;目?录;住院病历概述;;住院病历的重要性;;住院病历书写基本要求;书写人员资质与责任;;书写工具;住院病历内容规范;;主诉与现病史描述;既往史;体格检查与辅助检查结果;诊断与治疗方案记录规范;初步诊断与鉴别诊断依据;;;病情变化情况;医嘱与护理记录规范;医嘱内容、格式及执行要求;护理计划制定与实施记录;健康教育指导内容记录;;住院病历质量控制与改进;质量评估标准制定;定期自查与整改措施落实;上级医师审核制度建立;电子病历系统建设;THANKS